<足知識> 附三角骨症候群 Os Trigonum Syndrome，腳踝後側走路痛、墊腳尖更疼痛

臨床上有時會遇到，客人在走路時，有時會覺得腳跟後面(阿基里斯腱附近)疼痛, 尤其在最墊腳尖動作時會更加的明顯，感到十分困擾。

由於症狀有時出現有時消失，不知道是怎麼一回事，這種情形有可能是附生三角骨在作怪。

附生三角骨是一個在距骨後外側的附生骨，也就是一顆多長出來的骨頭，若出現問題會造成腳踝後側的疼痛。

正常會在兒童8-11歲時出現，是一個次級骨化中心，可以在X光影像中看到，通常在其出現後一年，會與距骨融合。

在成人中有大約7%的人附生骨並未與距骨融合，成為游離的小骨頭；不過，大多數人是沒有症狀的。

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b圖箭頭指的就是附生三角骨的位置，在距骨後外側。

但在某些個案中，附生三角骨可能會在跟骨、距骨及脛骨後側之間受到擠壓，造成不適，

通常是在做腳板往下踮(蹠屈)到底時，腳踝後側感到疼痛，這也稱為後側腳踝夾擠症候群(posterior ankle impingement syndrome)；

後側腳踝夾擠症候群常見在兒童運動員，而且需要長期做腳踝蹠屈到底的活動，像是芭蕾舞者、體操選手、足球員、潛水員、武術家、跑下坡的跑者等等；經常穿高跟鞋也可能造成。

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芭蕾、足球、潛水等運動，腳踝都需要不斷用力做蹠屈的動作，容易造成腳踝後側夾擠。

而造成後側腳踝夾擠的原因還有許多，可分為"軟組織"或是"骨性結構"造成，

骨性結構：像是骨刺增生、附生三角骨或距骨後側骨折...等；而軟組織則可能是肌腱、韌帶、關節囊損傷，及增生的疤痕組織造成踝關節夾擠。

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左圖A-E皆為骨性結構造成後側腳踝夾擠；F圖則表示紅點周圍的軟組織結構造成的夾擠。 右圖為腳踝後側(後往前看)，有許多韌帶及肌腱經過，另外還有關節囊。https://radiopaedia.org/articles/posterior-ankle-impingement-syndrome ; http://radsource.us/posterior-ankle-impingement/

病因
附生三角骨本身不會產生疼痛，通常是在過度使用或是受傷之後才出現症狀。
會產生疼痛通常有兩個原因，1. 過度使用 2. 創傷 (Nyska & Mann, 2002)

過度使用：經常做用力蹠屈腳踝(踮腳尖)的動作；因為這類型的運動，會使踝關節能做的蹠屈角度逐漸變大，漸漸減少跟骨與脛骨間的距離，因此，若是有任何不正常的結構出現在這個區域，就可能會造成夾擠。

創傷：受到過度蹠屈的壓力或是蹠屈+內翻(翻腳刀)扭傷後而造成，像是車禍、運動，這個力量會造成腳踝的後內側受到擠壓，可能造成附生三角骨錯位(displacement)，產生疼痛。 (Yu, 2016)

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症狀與評估

●   踝關節後側疼痛(deep pain)，特別是在用力做蹠屈(plantar flexion)動作時；被動的腳踝蹠屈也會感到疼痛。
●  觸診距骨後側時會感到疼痛。
●  急性期時，腳踝後側可能腫脹。

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影像檢查

可由X光影像看到附生三角骨。
​(McCarthy & Drennan, 2010)
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核磁共振MRI(左圖)與電腦斷層CT(右圖)影像也可以看到附生三角骨的位置。
http://www.foot-pain explained.com/ostrigonum.html; https://radiopaedia.org/cases/os-trigonum-5

治療方式
●  休息、冰敷。
●  固定。
●  服用抗發炎藥物。
●  針對發炎的附生三角骨周圍注射類固醇及麻醉。
●  維持背屈角度(腳尖向上翹)。

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物理治療
●  超音波治療：幫助減低發炎及腫脹。
●  按摩放鬆小腿緊繃的肌肉。
●  足部及小腿的肌肉訓練，幫助穩定踝關節。
●  踝關節及中足關節鬆動，來恢復適當的關節活動機制。​

手術治療

若保守治療3-6個月依然無法完全改善或是運動型態(需要做最大腳踝蹠屈)，最後則需藉由手術來切除附生三角骨，另外，若周圍的韌帶、關節囊、肌腱因長期的受壓產生疤痕組織，也可能一併清除；手術方式分為兩種，開放手術(Open surgery)及關節鏡手術(Arthroscopic approach)；文獻指出，患者接受關節鏡手術後，需要穿著控制足踝動作的護具(Controlled Ankle Movement walking boot)下承重，並且需要每天做腳踝及大腳趾的關節活動，2週後，病患可以換回普通的鞋子，並且開始做肌力及關節活動度的訓練。不過臨床上，手術方式及術後的復健，依每位患者狀況不同，醫師有不同的考量。

結語

其實在足部有許多部位都可能有附生骨，一般來說這些附生骨原本並不會產生疼痛，通常是因為受傷或是過度使用後造成的，因為多了一塊骨頭，所以可能造成該部位在活動時，可能較不穩定、或是周圍組織像是肌腱、韌帶的活動空間會受到擠壓；若運動還是需要長期做腳踝蹠屈動作的話，保守治療的效果可能有限，最後可能需要手術切除附生骨，才能回復原本的活動。若沒有極限角度的運動需求，只要將足部（尤其是腳跟）擺在適當的位置，讓附生骨減少重複壓迫，都可以有不錯的改善。

版主臨床心得
這個症狀在臨床上常被誤判，因為疼痛位置與跟腱（阿基里斯腱）近似，再加上許多足部不穩定的足外翻也會有，這時候如果傻傻的穿了腳跟墊高(有跟的)的鞋子，很容易讓情況加劇，除了可以用X-ray判定（足踝骨科) 外，也可以先試著減少墊腳尖的動作，或是減少足部扁平(跟骨往前旋)的程度。

參考資料
DeLisa, J. A., Gans, B. M., & Walsh, N. E. (2005). Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice: Lippincott Williams & Wilkins.

Easley, M. E., & Wiesel, S. W. (2011). Operative Techniques in Foot and Ankle Surgery: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

McCarthy, J. J., & Drennan, J. C. (2010). Drennan's the Child's Foot and Ankle: Lippincott Williams & Wilkins.

Nyska, M., & Mann, G. (2002). The Unstable Ankle: Human Kinetics.

Oestreich, A. E. (2009). Growth of the Pediatric Skeleton: A Primer for Radiologists: Springer Berlin Heidelberg.

Rungprai, C., Tennant, J. N., & Phisitkul, P. (2015). Disorders of the Flexor Hallucis Longus and Os Trigonum. Clin Sports Med, 34(4), 741-759. doi:10.1016/j.csm.2015.06.005

Yu, J. S. (2016). Musculoskeletal Imaging: Case Review Series E-Book: Elsevier Health Sciences.