<足知識> 成人扁平足 (足弓退化)

先前我們介紹了兒童的足部發展及扁平足，文中我們提到兒童的扁平足是大多屬於可動性扁平足，並與足部的成長有關，通常會隨著年齡而改善，不過也有部分在長大後，依然是扁平足；本篇將介紹成人的扁平足又是怎麼一回事

成人扁平足的原因多且複雜，先介紹常見的兩類扁平足，分別為成人可動性扁平足及後天扁平足。(為Diagnosis and treatment of adult flatfoot此篇臨床指引(guideline)所整理)

1. 成人可動性扁平足 Adult flexible flat foot

成人的可動性扁平足，通常是小時候就有部分的內縱足弓塌陷，隨著年紀增長，足弓塌陷變多或是出現症狀；發生範圍可能是單側或雙側，雙側較常見；

在後期，還可能會出現退化性關節炎，導致足部關節面破壞、逐漸失去原有的關節活動度。

其中可動性(flexible)指的是足弓在動態承重下及理學檢查時，關節可以活動的程度，也就是關節是鬆和硬的程度，成人可動性扁平足就是足弓周圍的關節活動度比較大，所以在腳抬起時還可以看到足弓，而站立時，因為關節比較鬆、軟組織穩定度不足，所以出現足弓塌陷。

(圖)影片，測mobility的

症狀
這一類扁平足不一定有症狀出現。

有症狀的人，可能在足部或腿容易感到疲累及無力，通常出現在雙側，也可能只有單側，疼痛的位置主要在足弓、腳跟及足部外側，程度可能因為承重的活動而加重。

保守治療

初步治療建議
開始有症狀的扁平足，一開始治療的目的是為了限制變型的程度、減少無法控制的足內旋(incontrolled prontaion)代償，

• 活動改變、休息
• 減重
• 足部矯具
• 更換鞋子

停止高衝擊運動(籃球、跑步等...)，改從是像是騎車、游泳等對足部衝擊小的活動

使用適當的足部矯具，支撐足弓，減少足弓過度塌陷

體重過重也會導致足部負擔過大，因此減重也是必需的

更換支撐不足的鞋子，改穿運動鞋或有足弓支撐的鞋，也能減輕疼痛

沒有症狀的人也需要注意觀察自己的狀況，

• 足弓塌陷程度有無變多
• 出現疼痛產生需要盡快治療
• 增強下肢及足弓的肌力：臀肌、脛後肌、脛前肌、腓骨肌、小腿後側肌群等。
• 小腿後側肌群伸展：通常扁平足的個案，小腿會容易緊繃，若持續緊繃，可能會產生疼痛。

注意足弓塌陷程度有無變多
圖片來源：http://www.footlogics.co.za/flat-feet-over-pronation.html

維持運動習慣，並且增強下肢肌力訓練

定時伸展小腿，避免小腿過度緊繃導至疼痛。

2. 脛後肌失能造成的後天扁平足

脛後肌是幫助支撐足弓重要的肌肉，而脛後肌失能是最常導致成人後天扁平足的原因，肌腱跟關節一樣，若力量不夠，用久了也可能出現退化而失去功能，當脛後肌支撐足弓的能力變差，足弓就會塌陷越來越嚴重。

通常會發生在單側，因為肌腱出現病理性變化導致；確切導致脛後肌失能的原因尚未完全了解，能確定的是這種變形通常是漸進式的，根據不同病理階段，可能從可動性(flexible)進展到僵硬(rigid)的扁平足，放任不管可能使病情日漸嚴重。

另外，脛後肌的內在張力也能夠幫助維持足底的韌帶的緊度，例如：長、短蹠韌帶、彈性韌帶(spring lig.)等等，所以當脛後肌出現問題，這些幫忙維持足弓的韌帶也會跟著失去穩定度。

脛後肌從小腿往下連接到舟狀骨、楔狀骨及蹠骨底，若出現疼痛會發生在內踝或足弓的位置

脛後肌失能因為脛後肌無法支撐足弓，導致足弓塌陷、產生疼痛

病史

最常發生在45到65歲的女性，通常沒有創傷(truma)的病史，症狀可能因為過度使用而開始出現疼痛，另外，脛後肌失能的患者可能原本就有扁平足的變形、家族史有扁平足或是其他系統性問題。

分級

脛後肌失能病程的分級系統有許多種，本篇主要介紹Johnson and Strom等學者的分級方式，再加上部分修改。

第一級 (Stage 1)

• 足部尚未變形
• 在後足內側及脛後肌肌腱的位置有疼痛及腫脹
• 通常表示有腱鞘炎(tenosynovitis) 或是早期的肌腱炎(tendinosis)
• 檢查可能會出現：在脛後肌肌腱周圍有熱、腫、痛
• 通常在第一級不會有無力的問題，可以做出單腳墊腳的動作，不過可能會引發症狀
• 影像學通常沒有明顯問題。

脛後肌位於腳踝內側，外圍被腱鞘包覆，腱鞘與肌腱可能同時發炎疼痛。

第二A級 (Stage 2A)

• 後足內側會疼痛、腫脹及壓痛。
• 輕微的後足外翻(rear foot valgus)。
• 內側縱足弓輕微塌陷。
• 前足相對腳跟外展，可以從後側看到多於2根腳趾。
• 可以做出單腳墊腳尖，不過有些困難，且會引發疼痛。
• 後足的活動度很柔軟，外翻角度增加。
• 放射影像：距骨-第一蹠骨夾角增加、距骨半脫位、跟骨-骰骨外展角度變大。
• MRI及超音波影像：出現腱鞘炎、肌腱炎，脛後肌肌鍵變細。

第二B級  (Stage 2B)

此級的症狀與2A類似，但更嚴重。

• 出現外側疼痛：跗骨竇、腓骨下方、骰骨，因為過度內旋造成腳踝外側產生擠壓。
• 更嚴重的後跟外翻變形。
• 內縱足弓塌陷。
• 距下關節角度減少。
• 小腿後側肌群攣縮(contracture)。
• 放射影像：距骨-第一蹠骨夾角增加、距骨半脫位、也可能看到退化出現。
• MRI及超音波影像：出現腱鞘炎、肌腱炎，脛後肌肌鍵可能斷裂。

第二級脛後肌失能可能出現以上現象

X光可以看到右腳的第一蹠骨和距骨的夾角變大，距骨超出舟狀骨包覆的面積也變多

腳踝外側的結構因為距下關節過度內旋造成外側擠壓

第三級

• 變形更加嚴重，且固定不可回復
• 失去距下關節的活動度
• 後側肌群攣縮
• 無法做出單腳墊腳的動作
• 雙腳墊腳時，腳跟維持在外翻的位置，正常應該出現向內的動作
• 放射影像：有更嚴重的變型及退化出現

嚴重的脛後肌失能，在雙腳墊腳時，腳跟無法做出向左圖向內的動作

第四級

• 足部內側的軟組織都受到嚴重拉扯，三角韌帶可能變得很薄
• 由前往後看，距骨相對踝關節外翻

嚴重的脛後肌失能造成變型的足部，內側組織被過度拉扯，可能出現斷裂或過薄，變形也不可回復

結語

成人的扁平足，可能是先天或是後天造成的，上文所提到變形嚴重的腳，絕對不是某一天突然變成這樣的，一定是漸漸發展而成，也許是先天的結構就不夠穩定，像是韌帶過度鬆弛，或是骨性結構的問題，隨著年齡增長、體重增加、活動量變多，問題也慢慢浮現，所以還是老話一句，發現問題就要盡早尋求解決，不要等到非常嚴重才四處求診，這樣才能四處趴趴走啊！

<足知識> 馬蹄足是什麼？要如何治療呢？

馬蹄足又稱杵狀足，英文為Clubfoot, Congenital Talipes Equinovarus，是一種複雜的先天性腳踝及足部變型，足部及腳踝向內彎，出生時就可以看到，病因不明，發生率約為千分之一至四，其中有一半為雙側的馬蹄足，是新生兒常出現的骨骼肌肉系統變型，男女比約為2:1的發生率。

馬蹄足在全世界都是很重要的議題，每年約有10萬的新生兒罹患馬蹄足，如果沒有治療，將會造成永久性的攣縮、骨骼變型、影響步態。因此需要及早進行手術或是石膏治療，馬蹄足大多在一出生發現後，小兒骨科醫師便會介入治療。

左圖為未治療的馬蹄足，關節攣縮變型，在開發中國家較常看到；右圖為連續性石膏治療，每5-7天就會更換新的石膏，調整角度。

馬蹄足的特徵

• 後足背屈角度不足 (hindfoot equinus)
• 後足內翻 (hind foot varus)
• 前足內收 (forefoot adductus)
• 不同程度的僵硬 (variable rigidity)
• 以上原因導致舟狀骨內側相對距骨頭有脫位 (subluxation)
• 單側馬蹄足患者，患側腳尺寸比較小。

馬蹄足特徵為後足內翻、前足內收、高足弓、背屈角度不足

上圖為馬蹄足患者的電腦斷層影像，可看到圓圈的位置，舟狀骨向內突出離開距骨，出現半脫位。

馬蹄足治療後的患者，患側腳的尺寸較小，可能小半號~2號的鞋子尺寸。

病因

造成馬蹄足有許多可能的原因，包含基因及環境因子，例如在曾出現過馬蹄足的家族中，後代比一般人多了30倍罹患馬蹄足的可能；馬蹄足可以在孕期前三個月時的胎兒超音波檢查看出。

馬蹄足也可能與其他疾病有關，像是神經管缺損、泌尿系統、消化系統異常或其他骨骼肌肉疾病共同出現。

而研究也發現若母體在懷孕期間抽菸，也會增加馬蹄足的機率。

另外，姿勢性馬蹄足是因為在母親子宮內足踝受到擠壓造成，此類型馬蹄足較輕微，通常以石膏矯正治療即有效果。

輕微的馬蹄足以石膏矯正的速度較快；
嚴重的馬蹄足可能是在胎兒早期就發生病變，需要以手術矯正，可能與其他疾病共同出現；而典型或原發性的馬蹄足相對常見。

上圖3人為直系親屬，大人為未治療的馬蹄足患者，而兒童已經接受治療，穿著外展支架。

分類
有兩種分類方法
以嚴重度分級: Dimeglio學者發表
(一) 良性：柔軟的馬蹄足，可以輕易的將腳擺回正中位置
(二) 中度：需要一些力量才可將腳擺正
(三) 重度：要用非常大的力量才能將腳擺正
(四) 極重度：無法將腳擺正

上圖為Dimeglio學者發表的馬蹄足分級方式，分別測量腳踝蹠屈、腳跟內翻、跟骨內轉、前足內收的角度，右上角為不同角度區間的顏色代表，分數越高表示馬蹄足的狀況越嚴重。

Pirani 分類法：可以用來記錄治療前後的變化狀況

上圖為Pirani學者所發表的分級方式，分別測量前足內收、腳踝蹠屈、足底內側摺痕(高足弓)、跟骨觸摸、距骨頭觸診、腳跟後側摺痕，分數為0、0.5、1分，越高分馬蹄足越嚴重。

治療

潘賽緹治療法
在出生後即開始治療，首先做關節的復位，接著打上連續性石膏 4-5次，約5-7天更換一次石膏，每次石膏後都會有改善，若跟骨外展角度(註1)依然不足或背屈角度(註2)限制，則可能需要再打1-2次的石膏，或是進行經皮跟腱切斷術，跟腱切斷術後，需要再打石膏3週，治療方式依醫師判斷。

註1-外展角度：足部與脛骨在冠狀面能外展60度
註2-背屈角度：在跟骨外展下，背屈0-5度

最後一次石膏去除後，需24小時穿著足外展支架3個月，之後縮短時間，白天穿2-4小時，晚上12小時，持續到3-4歲，才能有效避免復發。

支架固定角度：雙側馬蹄足-兩側外展約70度、單側馬蹄足-患側外展60-70度、健側30-40度

上圖為馬蹄足治療的連續石膏，平均每週換一次，由醫師將骨頭復位後打上石膏。

圖為經皮跟腱切斷術，若連續性石膏結束後，腳踝背屈角度依然受限，則需在嬰兒2-3個越大時，將跟腱切斷，再打上石膏。

上圖為馬蹄足兒童的X光影像，可以看到白線(紅色角度)背屈角度足夠，但其實真實的踝關節背屈角度是黃色角，是不足的，主要是因為中足出現過多背屈角度，所以看起來是足夠的，若出現這種現象，學者建議要進行跟腱切斷術，才能使距下關節背屈角度足夠。

圖為連續性石膏結束後需要穿著的外展支架，需要持續穿到3-4歲，才能有效避免復發；右圖為單側馬蹄足使用的外展支架，兩側角度不同。

手術治療
若是非常嚴重複雜的馬蹄足變形，或是保守治療無效等等原因，就需要手術治療，才能矯正變型的足部結構，手術需要將足部的後內側切開，做切骨矯正。


治療後的馬蹄足
原發性的馬蹄足治療後，可能還是較正常的足部功能差，

在一篇2009年，義大利的研究指出，馬蹄足患側小腿後側肌力與活動角度會較正常的足小，研究探討了馬蹄足小腿截面積在不同時期的變化，研究分別找了單側馬蹄足尚未治療的新生兒、治療完成的2-3歲的兒童及成人，比較兩側小腿肌肉的截面積，發現尚未治療的新生兒患側的肌肉截面積比健側小，而治療後的兒童及成人，健、患側截面積的比例差異更大(Ippolito, De Maio, Mancini, Bellini, & Orefice, 2009)，不過也有學者認為，肌肉力量會隨著術後功能恢復而慢慢改善(McCarthy & Drennan, 2010)。

上圖為研究之圖表，橫軸分別為胎兒、新生兒、兒童及成人，縱軸為好側與患側的總腿面積比及肌肉組織面積比，可看到年齡越大，兩者比利差越多，小腿肌肉的萎縮隨著成長增加。

輕微馬蹄足可以在家中做的治療

在使用支架的期間，家長可以做簡單的回家運動來幫助足部的活動度，

1.   背屈+外展的牽拉

2.   蹠屈

3.  刺激蹠骨肌的反射，輕輕撫摸小腿外側的肌肉，刺激肌肉收縮做出外翻的動作。

運動必須每天做2回，每回5次，伸展必須維持10秒，

運動不只可以維持足部的活動度，同時也可以讓家人注意兒童足部的動作，若復發也能提早發現。

家人可以幫馬蹄足小朋友做牽拉，分別是腳踝向外及向上，幫助維持肌肉柔軟度。

結語

回顧文獻，幾乎每位學者都建議馬蹄足在剛出生後就要開始治療，先將關節復位後使用連續性石膏4-5次後，若腳踝向上翹的角度還是不夠的話，再做跟腱切斷術，來增加背屈角度，再打上石膏3週，讓肌腱生長修復，最後穿著外展支架至3-4歲，才能將復發風險減低，馬蹄足的治療需要家長的配合，特別是支架的穿戴，一定要穿足夠的時間，才能使治療成功機率增加。

延伸閱讀

若想更深入了解馬蹄足的治療與資訊，可以參考以下黃世傑醫師撰寫之文章
中華民國小兒骨科醫學會：https://goo.gl/aE3Ztg 

參考文獻

Basit, S., & Khoshhal, K. I. (2017). Genetics of clubfoot; recent progress and future perspectives. Eur J Med Genet. doi:10.1016/j.ejmg.2017.09.006

Brunner, R., Hefti, F., Freuler, F., Hasler, C., Jundt, G., Krieg, A., & Hinchliffe, R. (2015). Pediatric Orthopedics in Practice: Springer Berlin Heidelberg.

Goldstein, R., Chu, A., Sala, D., & Lehman, W. (2017). Age of Recurrence in Idiopathic Clubfoot Treated with the Ponseti Method. Bull Hosp Jt Dis (2013), 75(3), 193-197.

Graf, A. N., Kuo, K. N., Kurapati, N. T., Krzak, J. J., Hassani, S., Caudill, A. K., . . . Smith, P. A. (2017). A Long-term Follow-up of Young Adults With Idiopathic Clubfoot: Does Foot Morphology Relate to Pain? J Pediatr Orthop. doi:10.1097/bpo.0000000000001060

Ippolito, E., De Maio, F., Mancini, F., Bellini, D., & Orefice, A. (2009). Leg muscle atrophy in idiopathic congenital clubfoot: is it primitive or acquired? Journal of Children's Orthopaedics, 3(3), 171-178. doi:10.1007/s11832-009-0179-4

Maranho, D. A. C., & Volpon, J. B. (2011). Pé torto congênito. Acta Ortopédica Brasileira, 19, 163-169.  Retrieved from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522011000300010&nrm=iso

McCarthy, J. J., & Drennan, J. C. (2010). Drennan's the Child's Foot and Ankle: Lippincott Williams & Wilkins.

Meena, S., Sharma, P., Gangary, S., & Lohia, L. (2014). Congenital clubfoot. Journal of Orthopaedics and Allied Sciences, 2(2), 34-39. doi:10.4103/2319-2585.145593

Rios-Ruiz, J. G., Gonzalez-Torres, D. M., & Valdez-Jimenez, L. A. (2017). [Sonographic evaluation of Achilles tendon healing in tenotomies for congenital clubfoot and Ponsetis treatment. A 12-week follow-up]. Acta Ortop Mex, 31(3), 123-127.

Shah, M. Q., Khan, A., Zardad, M. S., Iqbal, R., & Ahmed, S. (2017). Ponseti Technique For Management Of Congenital Idiopathic Club Foot. J Ayub Med Coll Abbottabad, 29(2), 246-249.

Smith, P. A., Kuo, K. N., Graf, A. N., Krzak, J., Flanagan, A., Hassani, S., . . . Harris, G. F. (2014). Long-term results of comprehensive clubfoot release versus the Ponseti method: which is better? Clin Orthop Relat Res, 472(4), 1281-1290. doi:10.1007/s11999-013-3386-8