<足知識> 僵硬的扁平足----跗骨聯合症

在先前的文章兒童扁平足，我們提到了較常見的可動性扁平足(flexible flatfoot)又稱功能性扁平足(functional flatfoot)，這類型的扁平足，在坐著時可以看到足弓，不過，在站立及走路時，足弓就塌掉了，佔所有扁平足大多數。

本文要介紹的這一種扁平足，是屬於僵硬性的扁平足--跗骨聯合症，在足部的跗骨間，有2塊或2塊以上，部分相連在一起，造成結構性的改變。

發生率
根據研究，跗骨聯合的發生率大約是1%，但普遍認為真實發生率可能更高，因為還有一些無症狀或非骨性聯合，沒有被確診出跗骨聯合；而雙側都有跗骨聯合的發生率可能為50%或更高，男女發生的比率差不多，不過也有研究指出男性發生率稍多一些。

病因
跗骨聯合可分為後天與先天，後天多為創傷、手術、感染、關節炎或腫瘤造成，較罕見且多發生於成人；而先天的跗骨聯合症則多發生在青少年，這類型的跗骨聯合可能是因為在胎兒期發育時，間質(mesenchyme)的分化發生問題，研究指出可能是體染色體的遺傳造成。

上圖為一個12歲女孩，右腳有跗骨聯合，可以看到有明顯的足外翻。

分類-

不同結構

造成跗骨聯合的結構共分成三種，

• 骨性結構(Bony) 
• 軟骨(Cartilaginous) 
• 纖維組織(Fibrous) 

軟骨及纖維組織可能會隨著成長，發育成骨性結構，這可能是為什麼跗骨聯合一開始並不會疼痛的原因之一，因為在骨化之前的軟骨及纖維組織還能夠讓關節活動，在開始骨化之後，關節活動產生的拉力就會集中在周圍的骨膜，而產生疼痛，因此在出現疼痛的年齡與骨化的時間點有關聯性。

不同聯合位置
跗骨聯合可能發生在不同的骨頭上，最常發生的是

• 跟骨-舟狀骨聯合 (calcaneonavicular coalition) 
• 距骨-跟骨聯合 (talocalcaneal coalition)

另外較少發生的是距骨-舟狀骨、跟骨-骰骨、舟狀骨-骰骨聯合。

圖為距骨與跟骨聯合，在距下關節的中間小面關節出現聯合。

圖為跟骨與舟狀骨的聯合，聯合在腳踝外側。

不同位置骨聯合的骨化發生在不同時間：

• 距骨-舟狀骨：3-5歲 (talonavicular coalition) 
• 跟骨-舟狀骨：8-12歲 (calcaneonavicular coalition) 
• 距骨-跟骨：12-16歲 (talocalcaneal coalition) 

這些骨化的時間點與骨聯合產生疼痛的時間有關聯。

症狀
病患通常會在十幾歲時開始出現症狀，在八歲前可能會出現腳容易疲勞，此時跗聯合未骨化，還是纖維軟骨組織；症狀出現通常會在跗骨聯合開始骨化，腳踝的力學也開始改變。

疼痛是最常出現的症狀，同時伴隨跟骨外翻變型(valgus deformity)及距下關節僵硬(subtalar joint stiffness)，被動內翻及外翻的角度都受限，主要造成疼痛的原因可能與韌帶扭傷、腓骨肌痙攣、跗骨竇症候群(sinus tarsi syndrome)或距下關節炎(subtalar arthrosis)有關。

圖為跗骨聯合症且有嚴重的跟骨外翻，另外在墊腳尖測試時應出現腳跟內翻的動作，圖中患者完全沒有出現。

疼痛可以被定位出來，

• 跟骨-舟狀骨聯合(calcaneonavicular coalition)--附骨竇(sinus tarsi) 
• 距骨-跟骨聯合 (talocalcaneal coalition)--距下關節內側

不過疼痛也可能是瀰漫性或隱隱作痛，常在劇烈活動後或是腳踝扭傷後變嚴重，且很慢才復原。另外，反覆扭傷的病史也可能與跗骨聯合有關。

不同型的跗骨聯合也會有不同程度的疼痛、僵硬(stiffness)及變形，根據其骨聯合的位置對於距下關節活動度限制而變化。

距骨-跟骨關節聯合(middle facet)的聯合會產生較多距下關節活動度的喪失，也有很明顯的足跟外翻變型。

上圖為跟骨-舟狀骨聯合發生疼痛時可能出現的位置，在附骨竇。

上圖為距骨-跟骨聯合出現疼痛可能發生的位置，在內踝下方。

徒手檢查

• 僵硬的後足外翻+前足外展，也可能卡在後足正中或內翻。
• 距下關節角度限制；簡單測量方式-病患無法用足部外側走路，可能很困難或是出現疼痛。
• 單腳墊腳尖：缺少正常的足跟內翻的動作。
• 壓痛點：可能出現在跗骨竇或是內側距下關節(內踝下方)。
• 被動的內外翻關節度減少，幾乎所有型態的跗骨聯合都會出現。
• 在被動足內翻時，可能會有腓骨肌痙攣的現象。

在站姿時，前足有明顯外展、後足外翻；以徒手檢測活動度時，則是僵硬的。

患者的距下關節內、外翻活動度受到限制。

圖為左腳，在踮腳尖測試時，正長足跟會因為脛後肌用力而向內偏，在跗骨聯合患者因為後足被限制在外翻角度，在測試時依然會在腳跟外翻的位置。

上圖在測試腓骨肌痙攣，測試方法為被動做出內翻及外翻的動作，重複幾次後，患者出現張力，就會像圖中示範，在內翻時出現像齒輪卡卡的動。

影像檢查

X光(Conventional radiography)在檢查跗骨聯合症時，會使用三個方向拍的X光影像
1. 前往後 2. 外側觀 3. 45度斜向

跗骨聯合較難在傳統的放射影像上診斷出來，特別是距骨-跟骨聯合，因為X光中骨頭會重疊及聯合處是傾斜的，另外，若聯合是纖維軟骨X光也無法清楚辨識。

跟骨-舟狀骨聯合：
外側觀會可以看到跟骨前側突出變長，稱為「Anteater nose sign」像是食蟻獸的鼻子。
45度斜向觀可以看到90%-100%的跟骨-舟狀骨聯合。

箭頭指的位置可看到一個像食蟻獸鼻子狀的凸起，為跟骨-舟狀骨聯合的次級徵象。

45度斜向的X光影像可清楚看到舟狀骨及跟骨間的聯合。

距骨-跟骨聯合：

• 在X光影像較難直接看到距骨-跟骨聯合
• 次級徵像- C sign：可在外側X光看到，由距骨、載距突下緣可圍成一個C型的邊緣，可能與距骨-跟骨聯合有關。
• 次級徵象- Talar beak：beak指的是像鳥喙般的突出，在距-跟聯合的X光，可能會看到在距骨上方有尖尖的突起，目前被推測認為是因為距下關節因為聯合受到限制，導致距骨與舟狀骨關節一直被拉扯，舟狀骨往背側過度移動而拉扯到關節囊，出現一個骨突增生。

上圖為C型徵象，為距骨-跟骨聯合在X光可看到的次級徵象。

上圖在箭頭指的位置有一突起骨增生，推測是因為舟狀骨背曲時過度往背側跑，拉扯到關節囊造成骨增生。

電腦斷層(CT scan)

電腦斷層掃描是評估跗骨聯合的標準影像，

影像顯示跟骨-舟狀骨聯合會有關節空間變窄、縱軸下跟骨前背側的內側變寬

冠狀面則可以用來評估距骨-跟骨聯合，影像可能包含在

• 中間小面關節處有骨性的聯結
• 變寬的載距突
• Drunken waiter sign，發育不全的載距突可能是往上或往下轉，就像服務生的手無法拿好拖盤一樣，因此在關節處就會有一條斜線，無法與後側小面關節平行。

由電腦斷層影像可看出舟狀骨與跟骨間的骨聯合。

上圖為冠狀面的電腦斷層影像，紅線上為距骨，下為跟骨的載距突，因為骨聯合所以造成關節面出現狹窄及傾斜，就像喝醉的服務生手拿著托盤是歪的，因此有Drunken waiter's sign之稱。

治療
有症狀的病人之治療會根據其疼痛位置、跗骨聯合位置、症狀嚴重程度及是否出現退化現象來決定治療。而且病人的年齡、骨骼的成熟度及功能活動的程度也是決定是否手術治療非常重要的因子。


保守治療
非手術治療也就是保守治療通常是對於有症狀的距骨-跟骨、距骨-舟狀骨聯合是第一線的治療，來避免因為惡化而產生輕微疼痛包含

• 減少活動
• 功能性足部輔具(後足內側墊片、足弓支撐)
• 抗發炎藥物
• UCBL

保守治療可使用有足弓支撐及內側墊片的足部矯具。

UCBL也可以將後足支撐及穩定。

如果這些方法依然無法減輕疼痛，則需使用石膏或是walker boots 固定3-6週，固定可以減少後足及中足的活動、減低不正常的關節壓力以及細微的骨折處癒合。

若症狀在保守治療下逐漸趨緩，則需開始物理治療介入並且慢慢回到原本的活動並使用有支撐性的鞋子。保守治療用於第一次發生且尚未產生明顯關節退化的病患身上有較好的結果。

而跟骨-舟狀骨聯合的第一線保守治療包含，使用柔軟的足內墊或使用walking-cast將足部固定，可以的話將後足固定在正中位置。若保守治療後，症狀還是持續出現，手術治療則需考慮且手術治療可以有相對好的預後，年輕的病患及早切除跟骨-舟狀骨聯合有不錯的結果。

若簡單保守治療無效或症狀嚴重，則需使用石膏或足踝護具將距下關節做更完整的固定。

手術治療
手術治療分成切除聯合處(resection)及關節融合術(arthrodesis)，相較於關節融合，直接切除聯合處是更適當治療跟骨-舟狀骨聯合的方式，特別是對於年輕的患者。許多長期的研究顯示跟骨-舟狀骨聯合切除後有77%-100%的良好的預後，Cowell學者建議在14歲前手術有最好的成果。另外在聯合處切除後要再關節處放入植入物，避免骨聯合復發，跟骨-舟狀骨聯合通常會使用EDB肌肉、骨蠟(bone wax)或脂肪。

有症狀的距骨-跟骨聯合的手術治療，傳統是使用關節融合，現今也是將聯合處切除，適用在CT/MRI影像中middle-facet聯合是好的、沒有關節退化的出現；Cowell學者也建議在14歲前手術癒後較佳。另外也有學者認為若關節聯合處大於整個關節約一半以上，並且有大於16度的腳跟外翻變型，手術切除的結果較差，則需使用關節融合術。長期的研究顯示有50-94%的距骨-跟骨聯合在手術切除後有良好的成果。手術的成果與距下關節活動度的多寡息息相關。

圖為跟骨-舟狀骨聯合術後之X光，可看到兩者間出現空隙。

上圖為使用關節融合術治療的距骨-跟骨聯合之患者，可能是因為骨聯和範圍過大，而術後距下關節將失去活動度。

術後
術後需要以石膏固定3週(不能承重)，之後使用部分固定的可承重walker boots搭配關節活動度運動。而關節融合術後的復健包含固定三週(不承重)，之後使用部分固定、但不承重walker boots三週搭配關節活動度運動。


結語
跗骨聯合是少見的僵硬性扁平足，可能是遺傳造成，在足部的跗骨有2個或2個以上的骨頭相連，相連處可能是骨性結構或是纖維軟骨組織；大多在激烈運動後或受傷後開始疼痛，距下關節的關節活動度受限；保守治療方式為減低活動、使用足弓支撐及內側墊片之鞋墊、石膏固定，不過症狀如果沒有減輕或反覆發生，學者建議將聯合處切除、使距下關節活動度恢復，長期效果治療較好，不過患者的狀況不同，在臨床上的手術及治療方式還是依照足踝科醫師的判斷為主。

參考資料

Colin, F. (2013). Tibia Dome-Shaped Osteotomy for a Valgus Deformity in a Ball-andSocket Ankle Joint: A Case Report (Vol. 01).

Zaw, H., & Calder, J. D. (2010). Tarsal coalitions. Foot Ankle Clin, 15(2), 349-364. doi:10.1016/j.fcl.2010.02.003