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2018年3月15日 星期四

<足知識> 成人扁平足 (足弓退化)


先前我們介紹了兒童的足部發展及扁平足,文中我們提到兒童的扁平足是大多屬於可動性扁平足,並與足部的成長有關,通常會隨著年齡而改善,不過也有部分在長大後,依然是扁平足;本篇將介紹成人的扁平足又是怎麼一回事

成人扁平足的原因多且複雜,先介紹常見的兩類扁平足,分別為成人可動性扁平足後天扁平足。(為Diagnosis and treatment of adult flatfoot此篇臨床指引(guideline)所整理)

1. 成人可動性扁平足 Adult flexible flat foot

成人的可動性扁平足,通常是小時候就有部分的內縱足弓塌陷,隨著年紀增長,足弓塌陷變多或是出現症狀;發生範圍可能是單側或雙側,雙側較常見;

在後期,還可能會出現退化性關節炎,導致足部關節面破壞、逐漸失去原有的關節活動度。

其中可動性(flexible)指的是足弓在動態承重下及理學檢查時,關節可以活動程度,也就是關節是鬆和硬的程度,成人可動性扁平足就是足弓周圍的關節活動度比較大,所以在腳抬起時還可以看到足弓,而站立時,因為關節比較鬆、軟組織穩定度不足,所以出現足弓塌陷


(圖)影片,測mobility的

症狀
這一類扁平足不一定有症狀出現。

有症狀的人,可能在足部或腿容易感到疲累無力,通常出現在雙側,也可能只有單側,疼痛的位置主要在足弓腳跟足部外側,程度可能因為承重的活動而加重。
保守治療

初步治療建議
開始有症狀的扁平足,一開始治療的目的是為了限制變型的程度減少無法控制的足內旋(incontrolled prontaion)代償,
  • 活動改變、休息
  • 減重
  • 足部矯具
  • 更換鞋子
停止高衝擊運動(籃球、跑步等...),改從是像是騎車、游泳等對足部衝擊小的活動

使用適當的足部矯具,支撐足弓,減少足弓過度塌陷

體重過重也會導致足部負擔過大,因此減重也是必需的

更換支撐不足的鞋子,改穿運動鞋或有足弓支撐的鞋,也能減輕疼痛

沒有症狀的人也需要注意觀察自己的狀況,
  • 足弓塌陷程度有無變多
  • 出現疼痛產生需要盡快治療
  • 增強下肢及足弓的肌力:臀肌、脛後肌、脛前肌、腓骨肌、小腿後側肌群等。
  • 小腿後側肌群伸展:通常扁平足的個案,小腿會容易緊繃,若持續緊繃,可能會產生疼痛。
注意足弓塌陷程度有無變多
圖片來源:http://www.footlogics.co.za/flat-feet-over-pronation.html

維持運動習慣,並且增強下肢肌力訓練
定時伸展小腿,避免小腿過度緊繃導至疼痛。

2. 脛後肌失能造成的後天扁平足

脛後肌是幫助支撐足弓重要的肌肉,而脛後肌失能是最常導致成人後天扁平足的原因,肌腱跟關節一樣,若力量不夠,用久了也可能出現退化而失去功能,當脛後肌支撐足弓的能力變差,足弓就會塌陷越來越嚴重。

通常會發生在單側,因為肌腱出現病理性變化導致;確切導致脛後肌失能的原因尚未完全了解,能確定的是這種變形通常是漸進式的,根據不同病理階段,可能從可動性(flexible)進展到僵硬(rigid)的扁平足,放任不管可能使病情日漸嚴重。

另外,脛後肌的內在張力也能夠幫助維持足底的韌帶的緊度,例如:長、短蹠韌帶、彈性韌帶(spring lig.)等等,所以當脛後肌出現問題,這些幫忙維持足弓的韌帶也會跟著失去穩定度。

脛後肌從小腿往下連接到舟狀骨、楔狀骨及蹠骨底,若出現疼痛會發生在內踝或足弓的位置
脛後肌失能因為脛後肌無法支撐足弓,導致足弓塌陷、產生疼痛


病史

最常發生在45到65歲的女性,通常沒有創傷(truma)的病史,症狀可能因為過度使用而開始出現疼痛,另外,脛後肌失能的患者可能原本就有扁平足的變形、家族史有扁平足或是其他系統性問題。

分級

脛後肌失能病程的分級系統有許多種,本篇主要介紹Johnson and Strom等學者的分級方式,再加上部分修改。

第一級 (Stage 1)
  • 足部尚未變形
  • 後足內側脛後肌肌腱的位置有疼痛及腫脹
  • 通常表示有腱鞘炎(tenosynovitis) 或是早期的肌腱炎(tendinosis)
  • 檢查可能會出現:在脛後肌肌腱周圍有熱、腫、痛
  • 通常在第一級不會有無力的問題,可以做出單腳墊腳的動作,不過可能會引發症狀
  • 影像學通常沒有明顯問題。
脛後肌位於腳踝內側,外圍被腱鞘包覆,腱鞘與肌腱可能同時發炎疼痛。


第二A級 (Stage 2A)
  • 後足內側會疼痛、腫脹及壓痛。
  • 輕微的後足外翻(rear foot valgus)。
  • 內側縱足弓輕微塌陷。
  • 前足相對腳跟外展,可以從後側看到多於2根腳趾。
  • 可以做出單腳墊腳尖,不過有些困難,且會引發疼痛
  • 後足的活動度很柔軟,外翻角度增加。
  • 放射影像:距骨-第一蹠骨夾角增加、距骨半脫位、跟骨-骰骨外展角度變大。
  • MRI及超音波影像:出現腱鞘炎、肌腱炎,脛後肌肌鍵變細。

第二B級  (Stage 2B)
此級的症狀與2A類似,但更嚴重。
  • 出現外側疼痛:跗骨竇、腓骨下方、骰骨,因為過度內旋造成腳踝外側產生擠壓。
  • 更嚴重的後跟外翻變形
  • 內縱足弓塌陷
  • 距下關節角度減少。
  • 小腿後側肌群攣縮(contracture)。
  • 放射影像:距骨-第一蹠骨夾角增加、距骨半脫位、也可能看到退化出現。
  • MRI及超音波影像:出現腱鞘炎、肌腱炎,脛後肌肌鍵可能斷裂。
第二級脛後肌失能可能出現以上現象


X光可以看到右腳的第一蹠骨和距骨的夾角變大,距骨超出舟狀骨包覆的面積也變多

腳踝外側的結構因為距下關節過度內旋造成外側擠壓


第三級
  • 變形更加嚴重,且固定不可回復
  • 失去距下關節的活動度
  • 後側肌群攣縮
  • 無法做出單腳墊腳的動作
  • 雙腳墊腳時,腳跟維持在外翻的位置,正常應該出現向內的動作
  • 放射影像:有更嚴重的變型及退化出現


嚴重的脛後肌失能,在雙腳墊腳時,腳跟無法做出向左圖向內的動作


第四級
  • 足部內側的軟組織都受到嚴重拉扯,三角韌帶可能變得很薄
  • 由前往後看,距骨相對踝關節外翻
嚴重的脛後肌失能造成變型的足部,內側組織被過度拉扯,可能出現斷裂或過薄,變形也不可回復


結語

成人的扁平足,可能是先天或是後天造成的,上文所提到變形嚴重的腳,絕對不是某一天突然變成這樣的,一定是漸漸發展而成,也許是先天的結構就不夠穩定,像是韌帶過度鬆弛,或是骨性結構的問題,隨著年齡增長、體重增加、活動量變多,問題也慢慢浮現,所以還是老話一句,發現問題就要盡早尋求解決,不要等到非常嚴重才四處求診,這樣才能四處趴趴走啊!




2018年1月2日 星期二

<足知識> 馬蹄足是什麼?要如何治療呢?



馬蹄足又稱杵狀足,英文為Clubfoot, Congenital Talipes Equinovarus,是一種複雜的先天性腳踝及足部變型,足部及腳踝向內彎,出生時就可以看到,病因不明,發生率約為千分之一至四,其中有一半為雙側的馬蹄足,是新生兒常出現的骨骼肌肉系統變型,男女比約為2:1的發生率。

馬蹄足在全世界都是很重要的議題,每年約有10萬的新生兒罹患馬蹄足,如果沒有治療,將會造成永久性的攣縮、骨骼變型、影響步態。因此需要及早進行手術或是石膏治療,馬蹄足大多在一出生發現後,小兒骨科醫師便會介入治療。

左圖為未治療的馬蹄足,關節攣縮變型,在開發中國家較常看到;右圖為連續性石膏治療,每5-7天就會更換新的石膏,調整角度。

馬蹄足的特徵

  • 後足背屈角度不足 (hindfoot equinus)
  • 後足內翻 (hind foot varus)
  • 前足內收 (forefoot adductus)
  • 不同程度的僵硬 (variable rigidity)
  • 以上原因導致舟狀骨內側相對距骨頭有脫位 (subluxation)
  • 單側馬蹄足患者,患側腳尺寸比較小。


馬蹄足特徵為後足內翻、前足內收、高足弓、背屈角度不足

上圖為馬蹄足患者的電腦斷層影像,可看到圓圈的位置,舟狀骨向內突出離開距骨,出現半脫位。


馬蹄足治療後的患者,患側腳的尺寸較小,可能小半號~2號的鞋子尺寸。


病因

造成馬蹄足有許多可能的原因,包含基因環境因子例如在曾出現過馬蹄足的家族中,後代比一般人多了30倍罹患馬蹄足的可能;馬蹄足可以在孕期前三個月時的胎兒超音波檢查看出。

馬蹄足也可能與其他疾病有關,像是神經管缺損、泌尿系統、消化系統異常或其他骨骼肌肉疾病共同出現。

而研究也發現若母體在懷孕期間抽菸,也會增加馬蹄足的機率。

另外,姿勢性馬蹄足是因為在母親子宮內足踝受到擠壓造成,此類型馬蹄足較輕微,通常以石膏矯正治療即有效果。

輕微的馬蹄足以石膏矯正的速度較快;
嚴重的馬蹄足可能是在胎兒早期就發生病變,需要以手術矯正,可能與其他疾病共同出現;而典型或原發性的馬蹄足相對常見。

上圖3人為直系親屬,大人為未治療的馬蹄足患者,而兒童已經接受治療,穿著外展支架。

分類
有兩種分類方法
以嚴重度分級: Dimeglio學者發表
(一) 良性:柔軟的馬蹄足,可以輕易的將腳擺回正中位置
(二) 中度:需要一些力量才可將腳擺正
(三) 重度:要用非常大的力量才能將腳擺正
(四) 極重度:無法將腳擺正

上圖為Dimeglio學者發表的馬蹄足分級方式,分別測量腳踝蹠屈、腳跟內翻、跟骨內轉、前足內收的角度,右上角為不同角度區間的顏色代表,分數越高表示馬蹄足的狀況越嚴重。


Pirani 分類法:可以用來記錄治療前後的變化狀況
上圖為Pirani學者所發表的分級方式,分別測量前足內收、腳踝蹠屈、足底內側摺痕(高足弓)、跟骨觸摸、距骨頭觸診、腳跟後側摺痕,分數為0、0.5、1分,越高分馬蹄足越嚴重。


治療

潘賽緹治療法
在出生後即開始治療,首先做關節的復位,接著打上連續性石膏 4-5次,約5-7天更換一次石膏,每次石膏後都會有改善,若跟骨外展角度(註1)依然不足或背屈角度(註2)限制,則可能需要再打1-2次的石膏,或是進行經皮跟腱切斷術,跟腱切斷術後,需要再打石膏3週,治療方式依醫師判斷。

註1-外展角度:足部與脛骨在冠狀面能外展60度
註2-背屈角度:在跟骨外展下,背屈0-5度

最後一次石膏去除後,需24小時穿著足外展支架3個月,之後縮短時間,白天穿2-4小時,晚上12小時,持續到3-4歲,才能有效避免復發。

支架固定角度:雙側馬蹄足-兩側外展約70度、單側馬蹄足-患側外展60-70度、健側30-40度

上圖為馬蹄足治療的連續石膏,平均每週換一次,由醫師將骨頭復位後打上石膏。

圖為經皮跟腱切斷術,若連續性石膏結束後,腳踝背屈角度依然受限,則需在嬰兒2-3個越大時,將跟腱切斷,再打上石膏。

上圖為馬蹄足兒童的X光影像,可以看到白線(紅色角度)背屈角度足夠,但其實真實的踝關節背屈角度是黃色角,是不足的,主要是因為中足出現過多背屈角度,所以看起來是足夠的,若出現這種現象,學者建議要進行跟腱切斷術,才能使距下關節背屈角度足夠。


圖為連續性石膏結束後需要穿著的外展支架,需要持續穿到3-4歲,才能有效避免復發;右圖為單側馬蹄足使用的外展支架,兩側角度不同。


手術治療
若是非常嚴重複雜的馬蹄足變形,或是保守治療無效等等原因,就需要手術治療,才能矯正變型的足部結構,手術需要將足部的後內側切開,做切骨矯正。


治療後的馬蹄足
原發性的馬蹄足治療後,可能還是較正常的足部功能差,

在一篇2009年,義大利的研究指出,馬蹄足患側小腿後側肌力與活動角度會較正常的足小,研究探討了馬蹄足小腿截面積在不同時期的變化,研究分別找了單側馬蹄足尚未治療的新生兒、治療完成的2-3歲的兒童及成人,比較兩側小腿肌肉的截面積,發現尚未治療的新生兒患側的肌肉截面積比健側小,而治療後的兒童及成人,健、患側截面積的比例差異更大(Ippolito, De Maio, Mancini, Bellini, & Orefice, 2009),不過也有學者認為,肌肉力量會隨著術後功能恢復而慢慢改善(McCarthy & Drennan, 2010)。
上圖為研究之圖表,橫軸分別為胎兒、新生兒、兒童及成人,縱軸為好側與患側的總腿面積比及肌肉組織面積比,可看到年齡越大,兩者比利差越多,小腿肌肉的萎縮隨著成長增加。


輕微馬蹄足可以在家中做的治療
在使用支架的期間,家長可以做簡單的回家運動來幫助足部的活動度,
1.   背屈+外展的牽拉
2.   蹠屈
3.  刺激蹠骨肌的反射,輕輕撫摸小腿外側的肌肉,刺激肌肉收縮做出外翻的動作。

運動必須每天做2回,每回5次,伸展必須維持10秒,

運動不只可以維持足部的活動度,同時也可以讓家人注意兒童足部的動作,若復發也能提早發現。

家人可以幫馬蹄足小朋友做牽拉,分別是腳踝向外及向上,幫助維持肌肉柔軟度。

結語

回顧文獻,幾乎每位學者都建議馬蹄足在剛出生後就要開始治療,先將關節復位後使用連續性石膏4-5次後,若腳踝向上翹的角度還是不夠的話,再做跟腱切斷術,來增加背屈角度,再打上石膏3週,讓肌腱生長修復,最後穿著外展支架至3-4歲,才能將復發風險減低,馬蹄足的治療需要家長的配合,特別是支架的穿戴,一定要穿足夠的時間,才能使治療成功機率增加。

延伸閱讀

若想更深入了解馬蹄足的治療與資訊,可以參考以下黃世傑醫師撰寫之文章
中華民國小兒骨科醫學會:https://goo.gl/aE3Ztg 

參考文獻
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