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2017年2月22日 星期三

<足知識>腳踝內側的痛---脛後肌腱失能(Posterior Tibial Tendon Dysfunction)



脛後肌腱失能(posterior tibial tenon dysfunction)是足踝常見的問題之一,是因為脛後肌腱發炎或撕裂,造成疼痛。這個情況下,脛後肌腱無法提供足部穩定的支撐,而產生扁平足。

研究顯示大部分的患者可以藉由非侵入性治療恢復,像是做物理治療或使用足部矯具、護具。如果保守治療無法緩解,手術的介入便是一個有效的解決疼痛方式,手術的目的是清除發炎的組織或是修復簡單的損傷(tear),但手術後可能會有動作受到限制的感覺。1

解剖位置
脛後肌在一條重要的肌肉,它連結了足部內側骨頭和小腿肌肉(calf muscle),在內側足弓的位置,。主要的功能是在行走時維持足弓並支撐足部。1

原因
  • 急性傷害:例如扭傷,可能造成脛後肌腱發炎或是撕裂(tear)。
  • 過度使用:長時間從事高強度的運動,因為重複、過度拉扯脛後肌肌腱而受傷,肌腱開始發炎或是撕裂,導致支撐足弓的能力變差,足弓可能會逐漸向下扁塌(collapse)。1
好發族群是40歲以上的女性,而其他的危險因此包含了肥胖、糖尿病、高血壓等。1

症狀
  • 腳踝下內側--脛後肌腱的位置感覺到不舒服,可能是疼痛或緊繃感,如下圖。
  • 活動後,疼痛加劇,從事像跑步等高強度、高衝擊的活動,變得困難。
  • 走路或是久站上有困擾。
  • 踝關節外側疼痛:足弓過度扁塌時,距下關節會向外翻,造成踝關節外側出現夾擠。


因為內側足弓過度塌陷,造成踝關節外側受到擠壓,造成疼痛
臨床表徵
  • 腫脹:沿著脛後肌腱會有發炎或腫脹。 
  • 腳型的改變:腳跟往外偏,足弓也跟著垮掉。 
  • 過多腳趾徵象:在站姿下,從後面往前看,正常情況下應該只能看到第五趾跟部份四趾;而在變型的足型上,會看到過多的腳趾。​ 
  • 個案在正常情況下,能夠單腳墊腳尖的;脛後肌腱失能的個案,做這個動作會有難度或產生疼痛。
  • 柔軟度變差:背曲角度可能會因為小腿肌太緊(calf muscle)而被限制。



影像學檢查

X光
X光可以看到骨骼結構,在脛後肌失能可能會出現以下特徵:
  • 距骨半脫位
  • 距骨與第一蹠骨關節角度變大
  • 後足關節退化


核磁造影(MRI)
MRI可以顯現出軟組織(肌肉、肌腱、韌帶)的影像,可以用來判斷脛後肌肌腱的完整度及品質,另外,也能夠看到肌腱及周圍滑膜的發炎。

超音波
超音波影象能看到部分骨骼與軟組織,可以判斷脛後肌肌腱的發炎及完整度。

保守治療治療 (非侵入性)
大部分的個案症狀,可以藉由保守治療得到改善,但是在治療介入後,疼痛也可能會超過三到六個月 (如需保守治療,可就近洽詢物理治療師或專科醫師)。
  • 休息:​ 第一步是減少甚至是停止讓症狀更為加劇的活動
  • 運動種類則建議換成低衝擊性的項目,像是自行車、滑步機、游泳這類不會對足部產生高衝擊力的運動。
  • 冰敷 :在劇烈運動後或腫脹時,隔著冰塊間接的冷敷,避免腫脹加大。
  • 消炎藥物 :適當的使用藥物去抑制發炎,但是如果超過一個月還在使用藥物,則需再洽詢專業醫療人員。
  • 固定 :有些狀況會使用石膏或是支架固定6~8周,使肌腱可以充分的休息並控制腫脹。但是長時間的限制關節活動,會造成肌肉的萎縮並且降低肌力,因此這個方式能不用就盡量不用(保守治療的最後選項)。
  • 鞋具 :鞋具的使用,是適當的在足弓內側增加支撐,去擋住足弓塌陷的程度。避免因為足弓垮掉,增加腳的壓力及負擔。
  • 護具 :綁帶式護踝這種護具可以控制足部後側,以減少肌腱的張力。




物理治療
對於輕度到中度的個案,可以藉由強化肌腱改善使力方式來避免過度負荷。
物理治療也可以降低腫脹及發炎情況。


類固醇注射
在肌腱周邊注射這種強烈的消炎藥物,可能造成肌腱的斷裂(脆化)變性,所以很少被使用,使用前要跟醫師討論之後可能產生的副作用。


手術治療
當進行了六個月保守治療,而沒有獲得改善時,才會建議開刀。而手術的方式常見的有幾種 (此為參考文章,詳細處理方式可以洽詢足踝骨科醫師判定為主):

腓腸肌或跟腱的放鬆(gastrocnemius recession or lengthening of the achilles tendon)
當個案的踝關節在往上翹(dorsiflexion)的角度受到限制時,這種將小腿放鬆的手術是個有效率的做法。雖然這種手術的用以避免扁平足復發,但是術後會使得小腿無力,像是跳躍或是爬樓梯時。這種手術的術後副作用並不多,也常拿來搭類其他治療扁平足的手術一起使用。

腱鞘切除術(tenosynovectomy; cleaning the tendon)
這種手術使用在程度輕微並且還沒造成足部變形的個案。主要目的是清理並移除發炎的組織(synovium),手術可以單純施行,也可以是其他手術的其中一個程序。但是在手術後,肌腱可能還是持續的受到傷害,並且症狀復發。

肌腱轉位(tendon transfer)
當扁平足是有彈性的(flexible)並且想要重拾已經壞掉的脛後肌腱功能時,就可能使用這種手術。而最常拿來轉位使用的肌腱,一條的主要功能是幫助拇指往下彎,另一條則是幫助小指往下動。而在手術後,個案對於腳趾的動作上並不會有太大的異樣感受。
雖然肌腱轉位手術主要是拿來代替脛後肌腱的功能,但是足部還是處在非正常狀況。有些人可能沒辦法跑步或是完全的恢復運動能力。接受肌腱轉位的個案,通常是在術前就因為疼痛跟肌腱失能,而沒辦法參與許多種類的運動。

截骨矯正(cutting and shift bones)
截骨矯正可以幫助功能型扁平足的個案,產生比較正常弧形的"足弓", 在這過程中,也可能會用到關節融合(fusion)來確保不會復發。 

關節融合(fusion)
有時候扁平足很僵硬或是在腳背處有關節炎時,不能單純使用肌腱轉位和截骨矯正來維持足弓,就可能會使用關節融合來促使"足弓"形狀更為正常,

後遺症(complications)
最常見的後遺症是疼痛並未完全解除;另外,骨切除及骨融合手術之後遺症可能為骨骼未完全癒合。除此之後,術後傷口的感染也有可能發生。

手術結果(surgical outcome)
主要影響結果的原因為病人在術前的活動度及扁平足的嚴重程度。越嚴重的問題需要越長的時間來復原,而且回到運動場上的可能性也越低。
大部分病人在術後12個月在疼痛方面會有好的改善。



參考文章
1. http://orthoinfo.aaos.org/topic.cfm?topic=a00166
2.https://en.wikipedia.org/wiki/Tibialis_posterior_muscle
3.https://runnersconnect.net/running-injury-prevention/posterior-tibial-tendonitis/
4.  Julie Kohls-Gatzoulis.  Tibialis posterior dysfunction: a common and treatable cause of adult acquired flatfoot. BMJ 4 DECEMBER 2004. 329: 1328-33