<足知識> 僵硬的扁平足----跗骨聯合症

在先前的文章兒童扁平足，我們提到了較常見的可動性扁平足(flexible flatfoot)又稱功能性扁平足(functional flatfoot)，這類型的扁平足，在坐著時可以看到足弓，不過，在站立及走路時，足弓就塌掉了，佔所有扁平足大多數。

本文要介紹的這一種扁平足，是屬於僵硬性的扁平足--跗骨聯合症，在足部的跗骨間，有2塊或2塊以上，部分相連在一起，造成結構性的改變。

發生率
根據研究，跗骨聯合的發生率大約是1%，但普遍認為真實發生率可能更高，因為還有一些無症狀或非骨性聯合，沒有被確診出跗骨聯合；而雙側都有跗骨聯合的發生率可能為50%或更高，男女發生的比率差不多，不過也有研究指出男性發生率稍多一些。

病因
跗骨聯合可分為後天與先天，後天多為創傷、手術、感染、關節炎或腫瘤造成，較罕見且多發生於成人；而先天的跗骨聯合症則多發生在青少年，這類型的跗骨聯合可能是因為在胎兒期發育時，間質(mesenchyme)的分化發生問題，研究指出可能是體染色體的遺傳造成。

上圖為一個12歲女孩，右腳有跗骨聯合，可以看到有明顯的足外翻。

分類-

不同結構

造成跗骨聯合的結構共分成三種，

• 骨性結構(Bony) 
• 軟骨(Cartilaginous) 
• 纖維組織(Fibrous) 

軟骨及纖維組織可能會隨著成長，發育成骨性結構，這可能是為什麼跗骨聯合一開始並不會疼痛的原因之一，因為在骨化之前的軟骨及纖維組織還能夠讓關節活動，在開始骨化之後，關節活動產生的拉力就會集中在周圍的骨膜，而產生疼痛，因此在出現疼痛的年齡與骨化的時間點有關聯性。

不同聯合位置
跗骨聯合可能發生在不同的骨頭上，最常發生的是

• 跟骨-舟狀骨聯合 (calcaneonavicular coalition) 
• 距骨-跟骨聯合 (talocalcaneal coalition)

另外較少發生的是距骨-舟狀骨、跟骨-骰骨、舟狀骨-骰骨聯合。

圖為距骨與跟骨聯合，在距下關節的中間小面關節出現聯合。

圖為跟骨與舟狀骨的聯合，聯合在腳踝外側。

不同位置骨聯合的骨化發生在不同時間：

• 距骨-舟狀骨：3-5歲 (talonavicular coalition) 
• 跟骨-舟狀骨：8-12歲 (calcaneonavicular coalition) 
• 距骨-跟骨：12-16歲 (talocalcaneal coalition) 

這些骨化的時間點與骨聯合產生疼痛的時間有關聯。

症狀
病患通常會在十幾歲時開始出現症狀，在八歲前可能會出現腳容易疲勞，此時跗聯合未骨化，還是纖維軟骨組織；症狀出現通常會在跗骨聯合開始骨化，腳踝的力學也開始改變。

疼痛是最常出現的症狀，同時伴隨跟骨外翻變型(valgus deformity)及距下關節僵硬(subtalar joint stiffness)，被動內翻及外翻的角度都受限，主要造成疼痛的原因可能與韌帶扭傷、腓骨肌痙攣、跗骨竇症候群(sinus tarsi syndrome)或距下關節炎(subtalar arthrosis)有關。

圖為跗骨聯合症且有嚴重的跟骨外翻，另外在墊腳尖測試時應出現腳跟內翻的動作，圖中患者完全沒有出現。

疼痛可以被定位出來，

• 跟骨-舟狀骨聯合(calcaneonavicular coalition)--附骨竇(sinus tarsi) 
• 距骨-跟骨聯合 (talocalcaneal coalition)--距下關節內側

不過疼痛也可能是瀰漫性或隱隱作痛，常在劇烈活動後或是腳踝扭傷後變嚴重，且很慢才復原。另外，反覆扭傷的病史也可能與跗骨聯合有關。

不同型的跗骨聯合也會有不同程度的疼痛、僵硬(stiffness)及變形，根據其骨聯合的位置對於距下關節活動度限制而變化。

距骨-跟骨關節聯合(middle facet)的聯合會產生較多距下關節活動度的喪失，也有很明顯的足跟外翻變型。

上圖為跟骨-舟狀骨聯合發生疼痛時可能出現的位置，在附骨竇。

上圖為距骨-跟骨聯合出現疼痛可能發生的位置，在內踝下方。

徒手檢查

• 僵硬的後足外翻+前足外展，也可能卡在後足正中或內翻。
• 距下關節角度限制；簡單測量方式-病患無法用足部外側走路，可能很困難或是出現疼痛。
• 單腳墊腳尖：缺少正常的足跟內翻的動作。
• 壓痛點：可能出現在跗骨竇或是內側距下關節(內踝下方)。
• 被動的內外翻關節度減少，幾乎所有型態的跗骨聯合都會出現。
• 在被動足內翻時，可能會有腓骨肌痙攣的現象。

在站姿時，前足有明顯外展、後足外翻；以徒手檢測活動度時，則是僵硬的。

患者的距下關節內、外翻活動度受到限制。

圖為左腳，在踮腳尖測試時，正長足跟會因為脛後肌用力而向內偏，在跗骨聯合患者因為後足被限制在外翻角度，在測試時依然會在腳跟外翻的位置。

上圖在測試腓骨肌痙攣，測試方法為被動做出內翻及外翻的動作，重複幾次後，患者出現張力，就會像圖中示範，在內翻時出現像齒輪卡卡的動。

影像檢查

X光(Conventional radiography)在檢查跗骨聯合症時，會使用三個方向拍的X光影像
1. 前往後 2. 外側觀 3. 45度斜向

跗骨聯合較難在傳統的放射影像上診斷出來，特別是距骨-跟骨聯合，因為X光中骨頭會重疊及聯合處是傾斜的，另外，若聯合是纖維軟骨X光也無法清楚辨識。

跟骨-舟狀骨聯合：
外側觀會可以看到跟骨前側突出變長，稱為「Anteater nose sign」像是食蟻獸的鼻子。
45度斜向觀可以看到90%-100%的跟骨-舟狀骨聯合。

箭頭指的位置可看到一個像食蟻獸鼻子狀的凸起，為跟骨-舟狀骨聯合的次級徵象。

45度斜向的X光影像可清楚看到舟狀骨及跟骨間的聯合。

距骨-跟骨聯合：

• 在X光影像較難直接看到距骨-跟骨聯合
• 次級徵像- C sign：可在外側X光看到，由距骨、載距突下緣可圍成一個C型的邊緣，可能與距骨-跟骨聯合有關。
• 次級徵象- Talar beak：beak指的是像鳥喙般的突出，在距-跟聯合的X光，可能會看到在距骨上方有尖尖的突起，目前被推測認為是因為距下關節因為聯合受到限制，導致距骨與舟狀骨關節一直被拉扯，舟狀骨往背側過度移動而拉扯到關節囊，出現一個骨突增生。

上圖為C型徵象，為距骨-跟骨聯合在X光可看到的次級徵象。

上圖在箭頭指的位置有一突起骨增生，推測是因為舟狀骨背曲時過度往背側跑，拉扯到關節囊造成骨增生。

電腦斷層(CT scan)

電腦斷層掃描是評估跗骨聯合的標準影像，

影像顯示跟骨-舟狀骨聯合會有關節空間變窄、縱軸下跟骨前背側的內側變寬

冠狀面則可以用來評估距骨-跟骨聯合，影像可能包含在

• 中間小面關節處有骨性的聯結
• 變寬的載距突
• Drunken waiter sign，發育不全的載距突可能是往上或往下轉，就像服務生的手無法拿好拖盤一樣，因此在關節處就會有一條斜線，無法與後側小面關節平行。

由電腦斷層影像可看出舟狀骨與跟骨間的骨聯合。

上圖為冠狀面的電腦斷層影像，紅線上為距骨，下為跟骨的載距突，因為骨聯合所以造成關節面出現狹窄及傾斜，就像喝醉的服務生手拿著托盤是歪的，因此有Drunken waiter's sign之稱。

治療
有症狀的病人之治療會根據其疼痛位置、跗骨聯合位置、症狀嚴重程度及是否出現退化現象來決定治療。而且病人的年齡、骨骼的成熟度及功能活動的程度也是決定是否手術治療非常重要的因子。


保守治療
非手術治療也就是保守治療通常是對於有症狀的距骨-跟骨、距骨-舟狀骨聯合是第一線的治療，來避免因為惡化而產生輕微疼痛包含

• 減少活動
• 功能性足部輔具(後足內側墊片、足弓支撐)
• 抗發炎藥物
• UCBL

保守治療可使用有足弓支撐及內側墊片的足部矯具。

UCBL也可以將後足支撐及穩定。

如果這些方法依然無法減輕疼痛，則需使用石膏或是walker boots 固定3-6週，固定可以減少後足及中足的活動、減低不正常的關節壓力以及細微的骨折處癒合。

若症狀在保守治療下逐漸趨緩，則需開始物理治療介入並且慢慢回到原本的活動並使用有支撐性的鞋子。保守治療用於第一次發生且尚未產生明顯關節退化的病患身上有較好的結果。

而跟骨-舟狀骨聯合的第一線保守治療包含，使用柔軟的足內墊或使用walking-cast將足部固定，可以的話將後足固定在正中位置。若保守治療後，症狀還是持續出現，手術治療則需考慮且手術治療可以有相對好的預後，年輕的病患及早切除跟骨-舟狀骨聯合有不錯的結果。

若簡單保守治療無效或症狀嚴重，則需使用石膏或足踝護具將距下關節做更完整的固定。

手術治療
手術治療分成切除聯合處(resection)及關節融合術(arthrodesis)，相較於關節融合，直接切除聯合處是更適當治療跟骨-舟狀骨聯合的方式，特別是對於年輕的患者。許多長期的研究顯示跟骨-舟狀骨聯合切除後有77%-100%的良好的預後，Cowell學者建議在14歲前手術有最好的成果。另外在聯合處切除後要再關節處放入植入物，避免骨聯合復發，跟骨-舟狀骨聯合通常會使用EDB肌肉、骨蠟(bone wax)或脂肪。

有症狀的距骨-跟骨聯合的手術治療，傳統是使用關節融合，現今也是將聯合處切除，適用在CT/MRI影像中middle-facet聯合是好的、沒有關節退化的出現；Cowell學者也建議在14歲前手術癒後較佳。另外也有學者認為若關節聯合處大於整個關節約一半以上，並且有大於16度的腳跟外翻變型，手術切除的結果較差，則需使用關節融合術。長期的研究顯示有50-94%的距骨-跟骨聯合在手術切除後有良好的成果。手術的成果與距下關節活動度的多寡息息相關。

圖為跟骨-舟狀骨聯合術後之X光，可看到兩者間出現空隙。

上圖為使用關節融合術治療的距骨-跟骨聯合之患者，可能是因為骨聯和範圍過大，而術後距下關節將失去活動度。

術後
術後需要以石膏固定3週(不能承重)，之後使用部分固定的可承重walker boots搭配關節活動度運動。而關節融合術後的復健包含固定三週(不承重)，之後使用部分固定、但不承重walker boots三週搭配關節活動度運動。


結語
跗骨聯合是少見的僵硬性扁平足，可能是遺傳造成，在足部的跗骨有2個或2個以上的骨頭相連，相連處可能是骨性結構或是纖維軟骨組織；大多在激烈運動後或受傷後開始疼痛，距下關節的關節活動度受限；保守治療方式為減低活動、使用足弓支撐及內側墊片之鞋墊、石膏固定，不過症狀如果沒有減輕或反覆發生，學者建議將聯合處切除、使距下關節活動度恢復，長期效果治療較好，不過患者的狀況不同，在臨床上的手術及治療方式還是依照足踝科醫師的判斷為主。

參考資料

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<足知識>兒童扁平足的治療方式有哪些? 不理他、矯正鞋、開刀?

兒童扁平足的治療方式
運動-鞋具-手術

運動
關於扁平足的運動主要是針對3個面向做訓練：

• 恢復柔軟度 (伸展拉筋)
• 肌力訓練
• 本體感覺訓練 (控制能力)

相關研究
2009年一篇義大利學者的研究，徵召到300個2.75歲-5歲的兒童，以踩足印的方式來分類扁平足的程度，並且給予運動治療，治療時間約2-3年，研究結果發現大部分的兒童扁平足的程度都有改善，但研究中因無控制組，所以無法排除究竟是因為治療改善扁平足，還是足弓的自然發展使足弓變明顯；不過臨床經驗來看，若能持續及正確的訓練足部肌肉及核心肌群，還是能讓足弓變得更有力氣，即使足弓形狀沒有變得很漂亮，但疼痛及續航力都能改善。

在文末作者也提到，正常的發展史兒童在8歲之後扁平足的發生率是4%-13%(義大利數據)，而本篇研究結果是剩下6.3%的足弓依然是扁平的，所以作者認為這個研究結果無法證明此假說-運動可以對足弓的自然發展產生影響。(Riccio, Gimigliano, Gimigliano, Porpora, & Iolascon, 2009)

ps. 台灣地區的兒童扁平足在八歲之後還有60-70%的比例，不過因測量方法的不同，對判定扁平的標準也會有所差異。

利用弓箭步伸展小腿， 雙腳腳尖朝前，維持拉筋姿勢20秒。

利用踮腳尖走、腳跟走、彈力繩給阻力，來進行肌力訓練。

上圖為縮足運動，把足弓縮短提高，是訓練足底核心肌群的動作。

鞋墊
在學術研究中，鞋墊對於無症狀的扁平足的治療效果，研究依然沒有一致的結果，有的研究結果有鞋墊介入與控制組，在自我感覺、動作品質及動作效能並無明顯差異，不過也有研究結果為鞋墊能夠矯正扁平足，對於足部功能有改善，但是實驗缺乏控制組，無法確定是否維足弓自然的發育；而對於已經出現症狀的扁平足，大部分研究顯示鞋墊介入可以造成明顯差異。

小兒鞋墊需要注意的細節
小兒鞋墊的角度設計與成人不太一樣，小兒鞋墊的目的是為了，誘發足底肌肉收縮用力，且兒童足弓依然在發展中，所以鞋墊的足弓長度會較大人的短一點，若是足弓延伸得太長，反而會讓腳太過依賴鞋墊，無法誘發足底肌肉收縮，脫掉鞋墊後反而使腳變得更扁平，與預期的效果背道而馳。


手術
手術治療有不同的方式，例如：截骨矯正、距下關節限制術等等。

(1) 截骨矯正是利用截骨來改變足部結構，例如：跟骨截骨(medial slide calcaneal osteotomy)、外側柱延長術(lateral column lengthening)、內側楔狀骨截骨(medial cuneiform osteotomy)、第一蹠骨截骨(osteotomy of first metatarsal)等，術後恢復期長，約6-8週不能承重，8-10週部分承重，10-12週才能完全承重。

(2) 距下關節限制術是微創手術，方法是切開一個1公分的切口，將一個錐筒狀的鈦合金殖入物，利用手術中X光監視放入跗骨竇(sinus tarsi)的位置，即可矯正結構；
手術目的是為了限制距下關節過大的活動度，進而幫助維持縱足弓的位置；這個手術適合的年齡為7-14歲(須看生長板癒合狀況，如已全癒合則預後較不好)，術後到成人即可定型，若無異物感，一般不需取出殖入物；
回顧的文獻研究平均追蹤7.4年，結果都極為良好，受試者滿意度佳(good to excellent level 90%以上)；患者術後即可行走，通常六週後恢復跑步，三個月後可允許接觸不規則性運動(足球、籃球、棒球等)。

治療介入年齡

根據回顧文獻，我們整理了不同年齡與其適合的治療介入方式，運動介入從2歲就可以開始，而鞋墊在2-6歲時的介入目前文獻結果不一致，在6歲後若扁平依然嚴重，則可以使用鞋墊；另外手術部分，距下關節限制術能夠介入的年齡約為7-14歲，若超過青春期生長板閉合，則須使用截骨矯正，以上資料僅供參考，實際情況以臨床判斷為主。

結語

扁平足的治療一直是個有爭議的議題，不痛就不需要治療？但這樣的結構，是否會影響到之後的功能呢？學術研究上還沒有一致的答案，有一部份的學者認為，沒有症狀的扁平足是不需要治療的，而另一派學者則認為，成年後的足部疼痛或足部問題是來自於扁平足，所以需要積極的處理，像是利用鞋墊將關節維持在較正中的位置，或是利用手術來改變足部的結構，關於這方面的資訊，也可以看朱家宏醫師的部落格文章。

然而對於扁平足的治療觀念也一直在變動，早年距下關節限制術剛引進時，一開始也引起了，現在越來越多的醫師也會做積極的處理，就像足踝骨科醫師 朱家宏醫師曾在文中

“在這前提下，身為醫師者，就不該說一定不需要治療；這就好比是天生暴牙的人究竟要不要治療（改變）？應該交由病家來決定，而不只是醫師。”

延伸閱讀：

兒童扁平足是什麼? 從足弓發展來看扁平足

扁平足對身體有什麼影響嗎?

扁平足手術 朱家宏醫師

腳底的疼痛 不只是足底筋膜炎 陳彥宇醫師

發現更多資源

參考資料

朱家宏醫師-杏林雜誌-小兒扁平足

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<足知識> 附三角骨症候群 Os Trigonum Syndrome，腳踝後側走路痛、墊腳尖更疼痛

臨床上有時會遇到，客人在走路時，有時會覺得腳跟後面(阿基里斯腱附近)疼痛, 尤其在最墊腳尖動作時會更加的明顯，感到十分困擾。

由於症狀有時出現有時消失，不知道是怎麼一回事，這種情形有可能是附生三角骨在作怪。

附生三角骨是一個在距骨後外側的附生骨，也就是一顆多長出來的骨頭，若出現問題會造成腳踝後側的疼痛。

正常會在兒童8-11歲時出現，是一個次級骨化中心，可以在X光影像中看到，通常在其出現後一年，會與距骨融合。

在成人中有大約7%的人附生骨並未與距骨融合，成為游離的小骨頭；不過，大多數人是沒有症狀的。

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b圖箭頭指的就是附生三角骨的位置，在距骨後外側。

但在某些個案中，附生三角骨可能會在跟骨、距骨及脛骨後側之間受到擠壓，造成不適，

通常是在做腳板往下踮(蹠屈)到底時，腳踝後側感到疼痛，這也稱為後側腳踝夾擠症候群(posterior ankle impingement syndrome)；

後側腳踝夾擠症候群常見在兒童運動員，而且需要長期做腳踝蹠屈到底的活動，像是芭蕾舞者、體操選手、足球員、潛水員、武術家、跑下坡的跑者等等；經常穿高跟鞋也可能造成。

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芭蕾、足球、潛水等運動，腳踝都需要不斷用力做蹠屈的動作，容易造成腳踝後側夾擠。

而造成後側腳踝夾擠的原因還有許多，可分為"軟組織"或是"骨性結構"造成，

骨性結構：像是骨刺增生、附生三角骨或距骨後側骨折...等；而軟組織則可能是肌腱、韌帶、關節囊損傷，及增生的疤痕組織造成踝關節夾擠。

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左圖A-E皆為骨性結構造成後側腳踝夾擠；F圖則表示紅點周圍的軟組織結構造成的夾擠。 右圖為腳踝後側(後往前看)，有許多韌帶及肌腱經過，另外還有關節囊。https://radiopaedia.org/articles/posterior-ankle-impingement-syndrome ; http://radsource.us/posterior-ankle-impingement/

病因
附生三角骨本身不會產生疼痛，通常是在過度使用或是受傷之後才出現症狀。
會產生疼痛通常有兩個原因，1. 過度使用 2. 創傷 (Nyska & Mann, 2002)

過度使用：經常做用力蹠屈腳踝(踮腳尖)的動作；因為這類型的運動，會使踝關節能做的蹠屈角度逐漸變大，漸漸減少跟骨與脛骨間的距離，因此，若是有任何不正常的結構出現在這個區域，就可能會造成夾擠。

創傷：受到過度蹠屈的壓力或是蹠屈+內翻(翻腳刀)扭傷後而造成，像是車禍、運動，這個力量會造成腳踝的後內側受到擠壓，可能造成附生三角骨錯位(displacement)，產生疼痛。 (Yu, 2016)

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症狀與評估

●   踝關節後側疼痛(deep pain)，特別是在用力做蹠屈(plantar flexion)動作時；被動的腳踝蹠屈也會感到疼痛。
●  觸診距骨後側時會感到疼痛。
●  急性期時，腳踝後側可能腫脹。

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影像檢查

可由X光影像看到附生三角骨。
​(McCarthy & Drennan, 2010)
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核磁共振MRI(左圖)與電腦斷層CT(右圖)影像也可以看到附生三角骨的位置。
http://www.foot-pain explained.com/ostrigonum.html; https://radiopaedia.org/cases/os-trigonum-5

治療方式
●  休息、冰敷。
●  固定。
●  服用抗發炎藥物。
●  針對發炎的附生三角骨周圍注射類固醇及麻醉。
●  維持背屈角度(腳尖向上翹)。

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物理治療
●  超音波治療：幫助減低發炎及腫脹。
●  按摩放鬆小腿緊繃的肌肉。
●  足部及小腿的肌肉訓練，幫助穩定踝關節。
●  踝關節及中足關節鬆動，來恢復適當的關節活動機制。​

手術治療

若保守治療3-6個月依然無法完全改善或是運動型態(需要做最大腳踝蹠屈)，最後則需藉由手術來切除附生三角骨，另外，若周圍的韌帶、關節囊、肌腱因長期的受壓產生疤痕組織，也可能一併清除；手術方式分為兩種，開放手術(Open surgery)及關節鏡手術(Arthroscopic approach)；文獻指出，患者接受關節鏡手術後，需要穿著控制足踝動作的護具(Controlled Ankle Movement walking boot)下承重，並且需要每天做腳踝及大腳趾的關節活動，2週後，病患可以換回普通的鞋子，並且開始做肌力及關節活動度的訓練。不過臨床上，手術方式及術後的復健，依每位患者狀況不同，醫師有不同的考量。

結語

其實在足部有許多部位都可能有附生骨，一般來說這些附生骨原本並不會產生疼痛，通常是因為受傷或是過度使用後造成的，因為多了一塊骨頭，所以可能造成該部位在活動時，可能較不穩定、或是周圍組織像是肌腱、韌帶的活動空間會受到擠壓；若運動還是需要長期做腳踝蹠屈動作的話，保守治療的效果可能有限，最後可能需要手術切除附生骨，才能回復原本的活動。若沒有極限角度的運動需求，只要將足部（尤其是腳跟）擺在適當的位置，讓附生骨減少重複壓迫，都可以有不錯的改善。

版主臨床心得
這個症狀在臨床上常被誤判，因為疼痛位置與跟腱（阿基里斯腱）近似，再加上許多足部不穩定的足外翻也會有，這時候如果傻傻的穿了腳跟墊高(有跟的)的鞋子，很容易讓情況加劇，除了可以用X-ray判定（足踝骨科) 外，也可以先試著減少墊腳尖的動作，或是減少足部扁平(跟骨往前旋)的程度。

參考資料
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<足知識>足底筋膜炎

足底筋膜炎，是一種十分擾人的疼痛，常見的症狀是早上起床時踩地疼痛，如有針在刺。痛的位置常見在腳跟或是腳底板位置，有時候如果把腳趾往上翹或是腳跟腱(Achilles tendon)太緊，也會使疼痛被引發出來。足底筋膜炎的機制是比較緩慢的。有三分之一的人雙腳同時有足底筋膜炎。

足底筋膜的位置在腳下，從腳跟到近端腳趾，是一層白色的筋膜。

當跟腱緊繃時，足底筋膜也會增加被拉扯的力量，所以常會建議有足底筋膜炎的人要多拉筋

研究上，足底筋膜炎產生的機制尚未清楚，但有些危險因子(容易誘發症狀)，包含了久站、運動過量、或是肥胖。如果同時有足部過度往內旋、或是運動量少的個案也是好發族群之一。

有足底筋膜炎的人，腳跟也常會發現有骨刺。這是一種在足底筋膜韌帶上，不斷受到微小的創傷、身體又不斷做出膠原蛋白癒合、結痂的失能。而其他可能跟足底筋膜炎混淆的疾病包含退化(osteoarhtritis)、僵直性脊椎炎(ankylosing spondylitis)、足跟墊症候群(heel pad syndrome)、反應性關節炎(reactive arthritis)。

• 僵直性脊椎炎：是一種漸進性發作的自體免疫疾病，會造成腳跟痛，是因為此疾病會在關節囊及骨頭和韌帶接點產生發炎反應，腳跟就是足底筋膜與骨頭的交界點，診斷可以由X光影像、血液檢查、基因檢驗等檢查來確診。
• 足跟墊症候群：足跟墊是位在腳跟底下，一層軟Q的脂肪墊，它可能因為受傷或壓力過大，造成這些脂肪往外散開，導致腳跟的骨頭直接接觸地面，產生疼痛或發炎，按壓腳跟會感覺直接碰到骨頭，與足底筋膜炎觸診時的感覺不同。
• 反應性關節炎：又稱為Reiter's syndrome--雷德氏症候群，是一種發炎性的關節炎，另外還包括尿道炎、結膜炎，是三種症狀的疾病，也可能影響皮膚黏膜；患者是有特殊遺傳背景(有HLA-B27基因)，並在腸胃道或泌尿生殖道病原菌感染後，產生全身性的發炎性反應，包括關節炎、尿道炎、結膜炎及皮膚粘膜症狀，關節炎常見在膝蓋、腳踝及薦腸骨關節(SI joint)，且兩側不對稱發生。 

大部分的足底筋膜炎在經過保守治療後就會慢慢地改善，在症狀開始後的前幾個星期，會建議用以下方式治療：

• 休息、減少活動量
• 改變活動，減少高衝擊的運動
• 疼痛控制藥物、伸展小腿肌群

更積極的治療建議

• 物理治療
• 鞋墊
• 護具
• 如果以上都沒有效果的話，可以試著用震波(shockwave)或是手術方式。

統計上4%~7%的人有腳跟痛的情況，其中80%是因為足底筋膜炎所造成的1,5。而10%的人在一生中曾經有過足底筋膜炎8，而且年紀越大就越容易發生。

過度的足部內旋，是足底筋膜炎的好發族群

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小腿的肌肉過於緊繃，會使跟腱產生持續的張力

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症狀和表現

• 疼痛是很尖銳並且不對稱(70%)
• 承重時間長，休息完之後的疼痛就會更為嚴重
• 早上起床或是久坐後起來的第一步是最痛的，走一走後，症狀會下降
• 有一少部分的人會有其他症狀，像是麻、刺麻、腫脹或是擴散的輻射痛

如果足底筋膜持續的過度使用，甚至可能產生斷裂。而足底筋膜斷裂的症狀會有像是撕裂的聲音、明顯的腫脹瘀青、患側邊腳底的急性疼痛9。

(左)當發炎到一定程度時，會在接近腳跟的地方摸到腫脹。有時候甚至會擴散到周邊；(右)足底筋膜可能在高衝擊運動時，產生撕裂傷，在外觀會出現腫脹及瘀血

危險因子
在研究上顯著對於足底筋膜炎的危險因子包含：

• 過度的跑步
• 硬地上長時間的站立
• 高足弓
• 長短腳
• 扁平足：在走路或是跑步時，扁平足過多的內旋容易誘發足底筋膜炎。
• 肥胖：根據統計肥胖的人，有70%會出現足底筋膜炎。還有一個研究發現，在沒有從事競技運動的族群中，肥胖的程度和足底筋膜炎發生的比例有明顯的正相關性，但是有從事競技運動的族群就沒有相關性，也就是沒有運動習慣又肥胖的人，是足底筋膜炎的高危險群。
• 跟腱(Achilles tendon)太緊
• 穿著不正確的鞋子

(左)需要久站的工作，像是廚師、作業員或老師，容易使足底筋膜過度疲勞

(右) 肥胖是足底筋膜的危險因子之一，有明顯的正相關及發生率。

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(圖解) 扁平足或是足部內旋也會在生物力學上造成負擔。

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病理學

足底筋膜炎的真實原因並不容易被了解，但是可想而知的是，造成的原因有好幾個¹³。足底筋膜是從跟骨的前側一直延伸到腳趾後側，位於腳底厚厚的一層結締組織，支持著足弓^3,10,12。

足底筋膜炎在一開始時，一直被當成是足底筋的的發炎現象。但是在近十年來的研究發現，使用顯微鏡下觀察的足底筋膜炎，並不是一種發炎反應，反而是一種非發炎反應的結構損傷^7,13。

由於對於足底筋膜炎作用機轉觀念的改變，許多的研究團體認為足底筋膜炎的名字應該要被改成plantar fasciosis而不是原本的plantar fasiciitis⁶。因為這種症狀現在被認為是因為不斷的微創傷所產生^11,12。在顯微鏡下的觀察，足底筋膜會顯現出黏液型變性(myxomatous degeneration)、結締組織鈣質沉積(calcium deposits)、雜亂的膠原蛋白排列(disorganized collagen fibers)⁴。在站立或行走時，足底筋膜不正常的生物力學機制(Windlass mechanism)也會造成足底筋膜炎¹³。而其他的研究也支持足底筋膜炎實際上並不是發炎反應，同時也可能是屈指短肌附與足底筋膜重疊部分，肌腱產生損傷¹²。

診斷

足底筋膜炎的診斷常常是依照個案的病史描述、存在的危險因子和臨床檢驗來確定^2,14,15。藉由按壓接近足跟的足底筋膜可以誘發出疼痛^2,10，腳踝往上(dorsiflexion)的角度可能因為跟腱或小腿太緊而受到限制⁷。而在腳踝往上翹(dorsiflexion)時有可能因為拉到足底筋膜，也會產生疼痛^2,11。在診斷足底筋膜炎時並不常需要用到影像學檢查⁷，但是在某一些個案上面，影像學(X光、超音波、核磁攝影) 的檢查可以拿來排除掉其他可能引起類似疼痛的因素。

如果在保守治療後沒有效果，其他可能引起類似疼痛的原因就需要考量，像是骨折、腫瘤、系統性疾病^2,10。當懷疑是系統性疾病而產生足跟痛時，就必須要跟深入地去檢查，像是測試引起發炎的白血球或是血清(CBC or serological markers)、感染、或是類風濕因子(rheumatoid factor)、HLA-B27(僵直性脊椎炎相關)、尿酸或是萊姆症(Lyme disease) ⁵。而神經性的問題則是可以藉由肌電圖檢查去評估是否有神經或肌肉的損傷¹¹。---(此段落擷取自維基百科)

如果要做影像學檢查時，一開始都會建議拍側邊的X-ray，拍的目的是為了可以區辨是否有骨折或是骨刺生成⁷。在超音波檢查中，如果足底筋膜的在腳跟的厚度如果超過5mm，可以當成足底筋膜炎的確認診斷之一⁶。也有一些學者發現，足底筋膜炎的症狀與否，跟影像學檢查並沒有直接的相關性¹³。

而大於50%有足底筋膜炎的人，可以在跟骨發現有骨刺的現象⁶。在這一類的個案，疼痛產生的原因是因為足底筋膜炎，而不是骨刺所引起的疼痛¹²。至於是否因為足底筋膜炎而產生骨刺現象，目前依然無法肯定的¹¹。

(圖解)大部分足底筋膜炎的人，可以再跟骨發生骨刺，但疼痛原因是因為發炎，而不是骨刺本身。

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鑑別診斷

在做鑑別診斷時，要排除以下原因：跟骨骨折(calcaneal stress fracture)、跟骨滑囊炎、關節退化、腰椎第五節或是薦椎第一節( L5 or S1)狹窄所引起的神經壓迫症狀、足跟墊症候群(calcaneal fat pad syndrome)、SPA、僵直性脊椎炎(ankylosing spondylitis)、類風溼關節炎(rheumatoid arthritis)⁵，足底筋膜斷裂，或是壓到神經的症狀(medial calcaneal nerve due to tarsal tunnel syndrome)^{3, 5, 7}。

通常依照患者的描述和臨床檢查，就可以診斷出足底筋膜炎¹⁶。如果醫師懷疑有其他原因，像是骨折、感染等原因時，可以使用X光檢查去做區分。

治療

 藉由自我控制跟保守治療，90%的人可以在六個月內改善。如果沒什麼在治療的人也可以在一年內改善。 第一線的保守治療包含了休息、熱敷、冰敷、伸展運動 (小腿、跟腱、足底筋膜)、減重、消炎藥物使用 。

如果三個月的保守治療沒有效果，就會建議使用震波治療。在研究上也證實震波治療對於足底筋膜炎有明顯的效果。

(圖解)震波近年來被廣泛的使用來解決足底筋膜炎

類固醇的注射(corticosteroid) 有時候也會被使用，但是這種治療可能對於短期有療效 (一個月內)，長期的療效上並無明顯改善(三個月後)。⁴ 並且有可能會造成足底筋膜的斷裂³、皮膚感染、神經或肌肉的損傷、足底脂肪墊的萎縮。^2,10

^{訂製鞋墊在研究上被證實可以降低足底筋膜的疼痛，運動貼布及鞋墊改善的原因是藉由支撐，把足部塌陷的位置撐正(pronation)12。}

(圖解) 可以使用消炎藥物

(圖解) 適當的拉筋，尤其是小腿， 可以減少足底筋膜了緊繃

(圖解) 夜間拉筋器，可以長時間的伸展後側肌肉及筋膜。

(圖解) 使用還關節護具

(圖解)用取模訂製鞋墊來分散壓力

(圖解) 改變運動型態也是個不錯的方法

(圖解)適當的休息，避面長時間站立產生足底筋膜過多負擔。

延伸閱讀: 文章列表

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