護足聯盟: 9月 2017

2017年9月21日星期四

<足知識>扁平足對身體有什麼影響嗎?

扁平足對身體有影響嗎? 目前研究也沒有一致的答案，不過大部分的研究發現，扁平足的兒童，在步行時下肢的生物力學與正常足部是不同的，以下是幾篇實證醫學的研究結果，

扁平足對其他關節的影響

2016年英國的研究，徵招了95位8-15歲的兒童，包含扁平足與正常足，發現扁平足的兒童膝、髖關節與背疼痛的比例較正常足多 (Kothari, Dixon, Stebbins, Zavatsky, & Theologis, 2016)

；可能因為下肢關節在走路時，是個閉鎖式(肢體遠端不動、近端動)的連結，所以當足部關節變得扁平時，可能會伴隨其他下肢關節的旋轉，長久在這個扭轉的姿勢下活動，造成軟組織失衡及結構出現問題及疼痛。

通常8-15歲的足型已經大致成型，隨著年齡增長，體重與身高開始增加，如果足弓的穩定度不足，在運動或是高負荷下使用後，便可能產生不適或是疼痛，症狀的產生與否，可能與不同的身體素質有關。

足部過度旋前可能伴隨脛骨、股骨內轉、骨盆旋轉，造成下肢排列不平衡。

出現什麼樣子之後可能會產生疼痛

2011年台灣的研究，Chen等學者，徵招了約1600位3-6歲的幼童，並測量其年齡、性別、肥胖程度、關節鬆弛程度、W型坐姿的頻率與扁平足的相關性，發現

"雙側扁平足的發生率在3歲與6歲的年齡層中，從54.5%減少到21%"，

而關節鬆弛、頻繁的W型坐姿、肥胖與扁平足有高相關性；

研究發現，在關節鬆弛的兒童中扁平足比例較高，30%的兒童關節過度鬆弛，女生比例更多，關節鬆弛即表示關節穩定度較差，當足部承重時，關節不夠穩，就可能會出現足弓扁塌。

研究中利用拜登指數來測量關節鬆弛的程度，共5項測試，若出現a項得一分，b-e 項左右邊各一分，共9分，4分以上即為關節過度鬆弛。

另外，在W型坐姿下，髖關節維持在非常內轉的角度、脛骨(小腿骨)在極度外轉，而這個時候足部被放在外翻 (扁平方向) 的位置，研究發現扁平足組中，有W型坐姿習慣的兒童比例較正常組多，學者認為，W型坐姿是造成扁平足的因子之一，父母要避免兒童出現W型坐姿(只有單一坐姿)。

W型坐姿會讓下肢關節擺在不正常的旋轉及扭轉，可能造成兒童扁平足。

過度肥胖則可能造成足弓受壓過大，導致足弓變扁平。(Chen et al., 2011)

若小朋友若出現較鬆的關節鬆弛度、脛骨向外扭轉(tibial external torsion)伴隨股骨前傾角過大也有造成疼痛性扁平足的潛在風險。

需不需要治療?
許多父母帶著小朋友看診時，會形容小朋友的腳歪歪的、足弓扁扁的，不過這時候小朋友大多不會喊痛；再繼續問下去，就可能說到，小朋友不耐走、容易腳痠或是晚上會抽筋、走路笨拙、比較喜歡坐著的活動，以臨床經驗來看，通常年紀較小、較瘦小的小朋友通常沒什麼症狀，不過當年紀、體重增加，需要走、站的活動變多時，孩子可能就會開始抱怨不舒服或有上述情況出現。

然而，需不需要治療呢？目前還存在許多爭議，有些文獻指出，沒有症狀的扁平足是不需要治療的，而成人後剩下約20%左右的人是扁平足；不過在臨床上，我們會考慮許多因素，例如：

關節是否過度鬆弛
踝關節柔軟度是否開始變緊(不易蹲)
家族成員是否有扁平(遺傳因素)
肌肉張力是否較低等等，目前還無法排除是不是那最後20%的扁平足

2014年Hosl等學者，研究青少年之有症狀及無症狀的扁平足個案，與正常足比較步行時的運動學、運動力學及腳踝關節角度，發現

兩種扁平足的腳踝被動背曲角度(Dorsiflexion)皆明顯少於正常足 (平均11度 vs 22度)
在步行時，扁平足會用中足與前足來代償背曲不足，造成中足過度背曲及大拇指活動過大；
無症狀的比有症狀的受試者，步行中，他們的踝關節吸收了較多的能量(比正常足多)，這可能會造成肌肉過度負擔，長久之後產生症狀。(Hosl, Bohm, Multerer, & Doderlein, 2014)

由此研究可以了解，即使是沒有症狀的扁平足，在結構及生物力學上其實都已經產生變化，偏移正中位置，產生疼痛的機率也變高；在客製鞋墊中心，就時常遇到從前小朋友腳雖然扁平，但是不會疼痛，後來因為走、站時間變多，腳便漸漸開始痛了起來；表示當組織受力超過一定程度，又沒有給予足夠時間休息時，發炎疼痛可能就隨之而來。

另外，2015年英國的研究利用問卷調查，發現扁平足兒童(包含無痛及疼痛)生活品質分數較正常足的兒童低，可以想知即使沒有症狀，但扁平足多少已經影響到兒童的生活了。(Kothari, Dixon, Stebbins, Zavatsky, & Theologis, 2015)

店長心得：
在回顧文獻研究時，發現扁平足的好發率跟國家或是城鄉間有所不同，尤其都會區比例是比較高的。功能性扁平足就像是一種文明病，太過安逸的生活環境及過少的運動，會讓身體肌力控制減少，再加上現代小孩營養普遍較好，體重增加。都會再再地讓扁平足比例增加。

而足弓關鍵發展期在上篇文章"兒童扁平足是什麼? 從足弓發展來看扁平足"的文獻中也表示，4-8歲非常重要。如果這個時期沒有把握好，等到15歲左右有了症狀及疼痛，才想要對結構做矯正，都已經算太晚了，即使開刀也變得十分麻煩。

(下一篇文章"兒童扁平足的治療方式有哪些? 不理他、矯正鞋、開刀?"會提到即使要開刀(距下關節限制術)，也有年齡上的限制，因此如果有明顯扁平，建議積極地進行治療或是處理。

成年後依然扁平的危險因子 (具越多項，機率越高，可以用來當作預測因素)

過度鬆弛、

小腿緊(不易蹲)、

家族成員有扁平(遺傳因素)、

肌肉張力低或是發展遲緩等等。

兒童扁平足是什麼？從足弓發展來看扁平足。

扁平足的治療方式有哪些？不理他、矯正鞋、開刀？

知識文首頁

小兒扁平足的治療

參考資料

朱家宏醫師-杏林雜誌-小兒扁平足

Carr, J. B., 2nd, Yang, S., & Lather, L. A. (2016). Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review. Pediatrics, 137(3), e20151230. doi:10.1542/peds.2015-1230

Chen, K. C., Yeh, C. J., Tung, L. C., Yang, J. F., Yang, S. F., & Wang, C. H. (2011). Relevant factors influencing flatfoot in preschool-aged children. Eur J Pediatr, 170(7), 931-936. doi:10.1007/s00431-010-1380-7

Hosl, M., Bohm, H., Multerer, C., & Doderlein, L. (2014). Does excessive flatfoot deformity affect function? A comparison between symptomatic and asymptomatic flatfeet using the Oxford Foot Model. Gait Posture, 39(1), 23-28. doi:10.1016/j.gaitpost.2013.05.017

Kothari, A., Dixon, P. C., Stebbins, J., Zavatsky, A. B., & Theologis, T. (2015). The relationship between quality of life and foot function in children with flexible flatfeet. Gait Posture, 41(3), 786-790. doi:10.1016/j.gaitpost.2015.02.012

Kothari, A., Dixon, P. C., Stebbins, J., Zavatsky, A. B., & Theologis, T. (2016). Are flexible flat feet associated with proximal joint problems in children? Gait Posture, 45, 204-210. doi:10.1016/j.gaitpost.2016.02.008

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Stein-Wexler, R., Wootton-Gorges, S. L., & Ozonoff, M. B. (2014). Pediatric Orthopedic Imaging: Springer Berlin Heidelberg.

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<足知識>兒童扁平足的治療方式有哪些? 不理他、矯正鞋、開刀?

兒童扁平足的治療方式
運動-鞋具-手術

運動
關於扁平足的運動主要是針對3個面向做訓練：

恢復柔軟度 (伸展拉筋)
肌力訓練
本體感覺訓練 (控制能力)

相關研究
2009年一篇義大利學者的研究，徵召到300個2.75歲-5歲的兒童，以踩足印的方式來分類扁平足的程度，並且給予運動治療，治療時間約2-3年，研究結果發現大部分的兒童扁平足的程度都有改善，但研究中因無控制組，所以無法排除究竟是因為治療改善扁平足，還是足弓的自然發展使足弓變明顯；不過臨床經驗來看，若能持續及正確的訓練足部肌肉及核心肌群，還是能讓足弓變得更有力氣，即使足弓形狀沒有變得很漂亮，但疼痛及續航力都能改善。

在文末作者也提到，正常的發展史兒童在8歲之後扁平足的發生率是4%-13%(義大利數據)，而本篇研究結果是剩下6.3%的足弓依然是扁平的，所以作者認為這個研究結果無法證明此假說-運動可以對足弓的自然發展產生影響。(Riccio, Gimigliano, Gimigliano, Porpora, & Iolascon, 2009)

ps. 台灣地區的兒童扁平足在八歲之後還有60-70%的比例，不過因測量方法的不同，對判定扁平的標準也會有所差異。

利用弓箭步伸展小腿，雙腳腳尖朝前，維持拉筋姿勢20秒。

利用踮腳尖走、腳跟走、彈力繩給阻力，來進行肌力訓練。

上圖為縮足運動，把足弓縮短提高，是訓練足底核心肌群的動作。

鞋墊
在學術研究中，鞋墊對於無症狀的扁平足的治療效果，研究依然沒有一致的結果，有的研究結果有鞋墊介入與控制組，在自我感覺、動作品質及動作效能並無明顯差異，不過也有研究結果為鞋墊能夠矯正扁平足，對於足部功能有改善，但是實驗缺乏控制組，無法確定是否維足弓自然的發育；而對於已經出現症狀的扁平足，大部分研究顯示鞋墊介入可以造成明顯差異。

小兒鞋墊需要注意的細節
小兒鞋墊的角度設計與成人不太一樣，小兒鞋墊的目的是為了，誘發足底肌肉收縮用力，且兒童足弓依然在發展中，所以鞋墊的足弓長度會較大人的短一點，若是足弓延伸得太長，反而會讓腳太過依賴鞋墊，無法誘發足底肌肉收縮，脫掉鞋墊後反而使腳變得更扁平，與預期的效果背道而馳。

手術
手術治療有不同的方式，例如：截骨矯正、距下關節限制術等等。

(1) 截骨矯正是利用截骨來改變足部結構，例如：跟骨截骨(medial slide calcaneal osteotomy)、外側柱延長術(lateral column lengthening)、內側楔狀骨截骨(medial cuneiform osteotomy)、第一蹠骨截骨(osteotomy of first metatarsal)等，術後恢復期長，約6-8週不能承重，8-10週部分承重，10-12週才能完全承重。

(2) 距下關節限制術是微創手術，方法是切開一個1公分的切口，將一個錐筒狀的鈦合金殖入物，利用手術中X光監視放入跗骨竇(sinus tarsi)的位置，即可矯正結構；
手術目的是為了限制距下關節過大的活動度，進而幫助維持縱足弓的位置；這個手術適合的年齡為7-14歲(須看生長板癒合狀況，如已全癒合則預後較不好)，術後到成人即可定型，若無異物感，一般不需取出殖入物；
回顧的文獻研究平均追蹤7.4年，結果都極為良好，受試者滿意度佳(good to excellent level 90%以上)；患者術後即可行走，通常六週後恢復跑步，三個月後可允許接觸不規則性運動(足球、籃球、棒球等)。

治療介入年齡

根據回顧文獻，我們整理了不同年齡與其適合的治療介入方式，運動介入從2歲就可以開始，而鞋墊在2-6歲時的介入目前文獻結果不一致，在6歲後若扁平依然嚴重，則可以使用鞋墊；另外手術部分，距下關節限制術能夠介入的年齡約為7-14歲，若超過青春期生長板閉合，則須使用截骨矯正，以上資料僅供參考，實際情況以臨床判斷為主。

結語

扁平足的治療一直是個有爭議的議題，不痛就不需要治療？但這樣的結構，是否會影響到之後的功能呢？學術研究上還沒有一致的答案，有一部份的學者認為，沒有症狀的扁平足是不需要治療的，而另一派學者則認為，成年後的足部疼痛或足部問題是來自於扁平足，所以需要積極的處理，像是利用鞋墊將關節維持在較正中的位置，或是利用手術來改變足部的結構，關於這方面的資訊，也可以看朱家宏醫師的部落格文章。

然而對於扁平足的治療觀念也一直在變動，早年距下關節限制術剛引進時，一開始也引起了，現在越來越多的醫師也會做積極的處理，就像足踝骨科醫師朱家宏醫師曾在文中

“在這前提下，身為醫師者，就不該說一定不需要治療；這就好比是天生暴牙的人究竟要不要治療（改變）？應該交由病家來決定，而不只是醫師。”

延伸閱讀：

兒童扁平足是什麼? 從足弓發展來看扁平足

扁平足對身體有什麼影響嗎?

扁平足手術朱家宏醫師

腳底的疼痛不只是足底筋膜炎陳彥宇醫師

發現更多資源

參考資料

朱家宏醫師-杏林雜誌-小兒扁平足

Carr, J. B., 2nd, Yang, S., & Lather, L. A. (2016). Pediatric Pes Planus: A State-of-the-Art Review. Pediatrics, 137(3), e20151230. doi:10.1542/peds.2015-1230

McCarthy, J. J., & Drennan, J. C. (2010). Drennan's the Child's Foot and Ankle: Lippincott Williams & Wilkins.

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Morley, A. J. (1957). Knock-knee in children. Br Med J, 2(5051), 976-979.

Stein-Wexler, R., Wootton-Gorges, S. L., & Ozonoff, M. B. (2014). Pediatric Orthopedic Imaging: Springer Berlin Heidelberg.

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兒童扁平足是什麼? 從足弓發展來看扁平足

隨著資訊發達，越來越多家長會注意自己小朋友的發展狀況，也經常遇到家長心急的帶小朋友過來，小至2歲，大至20歲都有，這是扁平足嗎？需要穿鞋墊嗎？以後會好嗎？會不會對其他關節造成影響？為什麼會這樣，是遺傳嗎？

所謂小兒扁平足指的是可動性扁平足(flexible flat foot)，有些人也將他稱作"功能性扁平足"。

意指在青少年期之前，

在站立狀態下缺乏足弓、
足跟過度外翻(eversion)、
前足外展(forefoot abduction)、
中足下陷(midfoot sag)的情況，

理學檢查最常被描述的是「很多腳趾」徵狀(many toe sign)，就是站著時候，從後面看小朋友可以看到外側露出兩到三隻腳趾(一般會看到小趾及一半的無名指)。另外是在踮腳尖站立時，會看到足弓恢復，表示為可動是扁平足，不是僵固性扁平足(rigid flat foot)。

大部分的國外文獻，所指的小兒扁平足，幾乎是這一個類型，所以在治療與否上面，有需多的爭論。但如果小孩是屬於結構性的僵硬型扁平足，是必須要積極處理，例如開刀介入。

下面的文章內容，主要是針對可動性扁平足(flexible flat foot)做解釋。

可動性扁平足在承重時足弓扁塌，但在拉起大姆趾及墊腳尖時，足弓會再出現。

左圖為可動性扁平足的後側觀，可以看到跟骨外翻及前足露出很多腳指徵狀。

足弓的發育
嬰兒時期由於柔軟度很好，通常都是可動性扁平足。

出生後，內側縱足弓處會有明顯的脂肪墊，內側足弓較肥厚，而且骨骼、韌帶、肌肉尚未發育完全，關節活動度較大，所以看起來是扁平足的樣子；因此在許多研究顯示，三歲或三歲以前的兒童，在足壓圖顯示下，幾乎100%是屬於扁平足的形狀。這也是為什麼對於三歲左右的小孩，醫師給予的建議總是"再觀察看看"或是"不用太擔心"。

足弓的發育在0歲開始到10歲左右，內縱弓隨著骨頭、韌帶及肌肉共同發育；在2歲時，坐姿下可以看到足弓的形狀；不過站立下，因為韌帶尚未發育完全，所以足弓依然是塌陷的；

5歲前足部生長快速，約到13-15歲接近成熟，扁平足正常情況下會在十歲後會漸漸消失，不過也有一部份的人在青春期後還是呈現扁平的樣子。(Carr, Yang, & Lather, 2016)

研究顯示足弓在4-5歲時變化十分快速，可能是因為此年紀兒童的步態開始產生變化，接近成人步態，6歲後足弓生長趨緩(Onodera et al., 2008)；也許4-5歲這個年齡，是我們可以當作孩子未來足弓發展的一個參考，若到在這年齡間足弓扁塌程度依然十分嚴重，而且足弓肌肉力量較弱，大概可以猜測未來的足弓發育。