<足知識>腳踝與腳底的麻、痛、灼熱感-足部的神經壓迫1- 跗骨隧道症候群 (Tarsal tunnel syndrome)

首先要辨別引起麻的原因，

腳踝、足底麻，可能由不同的原因引發，例如：

• 中樞脊髓神經根病變(radiculopathy)：脊髓受到壓迫或侵犯造成麻、痛等症狀
• 周邊神經壓迫症：周邊神經因周圍組織腫脹或發炎受到擠壓

圖1：為腰椎神經根壓迫，當中樞神經根受到壓迫會產生麻、無力、感覺異常，且會照著神經根支配的皮節(dermatome)、肌節(myotome)分布；圖2：為發生在手腕的周邊神經壓迫症--腕隧道症候群，因為腕隧道有許多肌腱通過，若有組織產生發炎腫脹，可能會壓到到正中神經。

足部的神經壓迫
足部內側常見的神經壓迫，有三條神經，其中95%是脛後神經，我們將分成三篇文章，分別介紹三個在足踝的內側神經壓迫症：

• 脛後神經(Posterior tibial nerve) 
• 內蹠神經(Medial plantar nerve) 
• 外蹠神經(Lateral plantar nerve) 

這篇文章主要討論脛後神經壓迫(跗骨隧道症候群)---沒時間看特殊狀況的，看這篇就可以

脛後神經的壓迫
--也就是常聽到的：跗骨隧道症候群 (Tarsal tunnel syndrome)

解剖構造      
跗骨隧道位於內踝的後下方，由一層厚厚的韌帶--屈肌支持帶保護著，通過其中的構造有神經、動脈、靜脈、肌腱，而跗骨隧道症候群就是通過此隧道的神經被壓迫，相對於其他軟組織及骨骼問題，跗骨隧道症候群不是很常見，但在運動員身上較常發生，容易與足底筋膜炎混淆，可由兩者的疼痛方式、範圍來分別。

構成跗骨隧道的結構

底部是由距骨(talus)、跟骨(calcaneus)及脛骨(tibia)內側構成，隧道的天花板為屈肌支持帶(flexor retinaculum)，是一片厚厚的纖維韌帶。

通過隧道的構造

由內向外，分別為脛後肌肌腱、屈指長肌肌腱、脛後動靜脈、脛後神經、屈姆長肌

神經分枝

脛後神經(posterior tibial nerve)通過隧道時，會分枝為「內蹠神經」與「外蹠神經」(medial and lateral plantar nerves )，這兩條神經也可能在跗骨隧道中被壓迫，不過約只佔5% ，發生率較低。在隧道外也有一分枝「跟骨內側神經」( medial calcaneal nerve )

造成神經壓迫的原因 

• 不正常的生物力學角度： 

低足弓有可能會產生跗骨隧道症候群，因為足弓塌陷、跟骨外翻，造成脛後神經被拉扯。

• 受傷後的腫脹、發炎： 

像是扭傷、撞傷，造成跗骨隧道周圍組織有發炎腫脹，可能就會壓迫到神經。

• 血流減少(局部循環)： 

因為外在壓力壓迫血管，使幫神經供給營養及代謝的血管血流減少，造成神經損傷。

• 局部結構異常變大： 

通過隧道附近的結構若異常增大，也可能壓迫到神經，例如：肥大的支持帶、靜脈屈張、腱鞘囊腫、腫脹的肌腱、骨增生。

• 系統性疾病： 

例如糖尿病、關節炎等，可能因為發炎腫脹而使神經被壓迫。因關節炎的發炎反應，而造成足部腫脹，可能壓迫到神經。

(圖解)不正常的生物力學角度：低足弓有可能會產生跗骨隧道症候群，因為足弓塌陷、跟骨外翻，造成脛後神經被拉扯

(圖解) 受傷後的腫脹、發炎：像是扭傷、撞傷，造成跗骨隧道周圍組織有發炎腫脹，可能就會壓迫到神經

(圖解)血流減少：因為外在壓力壓迫血管，使幫神經供給營養及代謝的血管血流減少，造成神經損傷。

(圖解) 局部結構異常變大：通過隧道附近的結構若異常增大，也可能壓迫到神經，例如：肥大的支持帶、靜脈屈張、腱鞘囊腫、腫脹的肌腱、骨增生

(圖解)若在跗骨隧道內的組織腫脹或是骨刺增生，可能壓迫到神經，產生疼痛

(圖解)系統性疾病：例如糖尿病、關節炎等，可能因為發炎腫脹而使神經被壓迫。因關節炎的發炎反應，而造成足部腫脹，可能壓迫到神經

症狀 

● 麻(numbness)、灼熱感(burning)或是刺痛感(tingling)

     

● 痛，可能是尖銳的疼痛(shooting pain)，而非鈍痛

● 站久、走久會更不舒服，特別是在晚上的時候

● 休息與抬腿後，症狀較減緩

(圖解)疼痛與麻的範圍包括腳跟內側及內側足弓的位置，可能是一整片或是某個點特別痛，也有可能往上傳到腿。

檢查 3,6
●   提內耳氏徵象(Tinel sign)：快速敲擊脛後神經的位置，若個案覺得麻到遠端(腳底、足弓)的位置，表示可能有脛後神經的壓迫

(圖解)圖中綠色線條為神經走向，紅色位置為敲擊部位，若引發出麻的感覺傳至遠端，則可能為神經壓迫，需配合病史及其他檢查才可確定診斷

● 觸診：在內踝後下方，施加壓力，個案會感到非常疼痛，可能會有轉移痛至腳跟及足弓的位置
● 神經傳導檢查： 神經傳導檢查分為運動神經檢查和感覺神經檢查，主要是評估周邊神經的功能，其適應症是因周邊神經病變引起的肢體感覺異常，如麻木和疼痛；或是因周邊神經病變引起的肌無力或肌肉萎縮。

(圖解)以微小的電流刺激神經，藉由電極貼片記錄神經反應，有輕微觸電感

● 針極肌電圖(electromyography, EMG)： 肌電圖主要是評估肌肉病變、軸索性神經病變、神經根病變和運動神經元疾病。判讀上肌電圖需結合病史、神經學檢查和常規神經傳導檢查，才能精確診斷。 例如椎間盤突出引起的背痛和神經痛，當肌電圖發現肌肉功能正逐漸喪失時，臨床會更積極的處理。

(圖解)電極針刺入肌肉約5公分，紀錄肌肉靜止、輕微收縮及強力收縮產生的電氣反應，檢查時會有痛、酸、麻等不舒服的感覺。

● 核磁共振(MRI)：若懷疑有腫瘤或局部損傷，則可以使用核磁共振影像來更精確看到局部之狀況。

(圖解)核磁共振影像中的白點為囊腫，位於跗骨隧道，壓迫脛後神經

◎診斷需要以個案之病史、檢查，而不是以神經傳導測試，據研究指出，神經傳導測試也會有失準的機會；所以需要以病史及各個檢查結果來共同判斷個案之問題。

治療方式

休息、冰敷、藥物、護具、物理治療、注射治療、足部矯具、挑雙合適鞋子、手術。

● 休息：讓受傷的地方有足夠時間休息，避免再次傷害、拉扯到神經


● 冰敷：在發炎腫脹處冰敷，減少腫脹對神經的壓迫


● 藥物：可服用非類固醇抗發炎藥物，減少疼痛及發炎


● 護具：著護具保護及支撐腳踝，避免再做出會拉扯到神經或周邊組織的角度，尤其是足弓很塌的個案


● 物理治療：可做超音波、雷射等儀器，來減緩症狀；也可以使用貼紮來幫助消腫、或是幫忙支撐足弓，減少對神經的壓迫；另外，在肌肉的部分可以按摩使肌肉放鬆，減少遠端肌腱的張力

(圖解)藉由儀器治療，使局部發炎腫脹消炎消腫

(圖解)不同的貼紮有不同的效果，由治療師評估後使用

(圖解)放鬆近端的肌肉腹(muscle belly)，可以使遠端的肌腱張力放鬆一些

● 注射治療：可打止痛針或是類固醇於發炎的位置，減緩發炎症狀


● 足部矯具：利用足部矯具，調整下肢不正確的生物力學，合適的弧度可以減少壓迫機會，但是使用錯誤的弧度反而增加壓迫。

 ● 鞋子：使用支撐性較好的鞋子，避免沒有支撐足弓的鞋款

手術治療：1

通常手術介入的時間會是在前述治療皆無效後，以及能夠明確的找出神經受壓迫的位置之個案；此手術需要在跟腱及內踝中間做一道切口，再將神經被壓迫位置周圍的組織減壓放鬆。

研究指出，在術前檢查中，"有"提內耳氏徵象(Tinel sign)之個案，手術後的結果會有較好的預後，而"沒有"提內耳氏徵象(Tinel sign)之個案，手術後恢復神經功能的機率有限。另外， Tamai 等學者研究指出，若在神經壓迫症狀出現後大於十個月才手術，對於神經的恢復效果較差。此為文獻回顧，臨床上還是依照醫師之診斷及手術方法為準。

結語

雖然神經壓迫症候群在足部的發生率較軟組織或骨骼受傷低，不過一旦發生，也很容易誤診，因此詳細記錄症狀，包括痛的方式、時間、什麼活動會加劇或減緩症狀等，都是非常重要的，診斷不只是依照影像學或神經學檢查，病患的病史也是非常重要的一個依據；而對於此症狀保守治療的重點，

一是減低發炎腫脹，

二是調整足部不正常的生物力學壓力，

因而減少神經之壓力；至於手術部分則是依照醫師的判斷及個案之需求為主。在適當的時機介入適當的治療，使症狀減輕或者痊癒。

資料來源：
1.  Ahmad, M., Tsang, K., Mackenney, P. J., & Adedapo, A. O. (2012). Tarsal tunnel syndrome: A literature review. Foot Ankle Surg, 18(3), 149-152. doi: 10.1016/j.fas.2011.10.007
2.  Kinoshita, M., Okuda, R., Yasuda, T., & Abe, M. (2006). Tarsal tunnel syndrome in athletes. Am J Sports Med, 34(8), 1307-1312. doi: 10.1177/0363546506286344
3.  McCrory, P., Bell, S., & Bradshaw, C. (2002). Nerve entrapments of the lower leg, ankle and foot in sport. Sports Med, 32(6), 371-391.
4.  Zheng, C., Zhu, Y., Jiang, J., Ma, X., Lu, F., Jin, X., & Weber, R. (2016). The prevalence of tarsal tunnel syndrome in patients with lumbosacral radiculopathy. Eur Spine J, 25(3), 895-905. doi: 10.1007/s00586-015-4246-x
5.  https://www.foothealthfacts.org/conditions/tarsal-tunnel-syndrome
6.  http://vghtpe2015.hihost.com.tw/infors_view.php?minfoid=49&lmenuid=6&smenuid=16&pm=B03

<足知識>中足畸形-腳跟往內翻的扁平足: 穆勒-魏斯氏症 (Muller-Weissi syndrome)

穆勒─魏斯氏症 (Muller-Weissi  syndrome)是一種少見的中足結構畸形，患者最常出現的足部樣子是後跟內翻合併扁平足，這與一般扁平足(合併足跟外翻)相反

(圖解)左圖為穆勒─魏斯氏症可看到患者的足跟內翻而且足弓偏低；右圖是較常見的扁平足合併足跟外翻

穆勒─魏斯氏症患者好發在中年女性，年齡約在40-60歲間，有文獻指出肥胖可能是導致症狀的原因；另外，若生活環境較困苦、從事高度勞力工作、營養不良，也可能是導致此症發生的一個原因

(圖解)穆勒─魏斯氏症大多發生在中年女性(40-60歲)，而體重過重者也是其中一個危險因子。

(圖解)營養不良造成骨頭發育不良可能也是造成穆勒─魏斯氏症的原因之一

穆勒─魏斯氏症是因為中足舟狀骨出現畸形，舟狀骨的外側因為受壓，造成形狀改變，甚至生成贅骨，此過程會使舟狀骨周圍產生發炎、水腫、關節退化，導致疼痛。

而此症的病因目前未定論，根據學者提出主要可能有

三個原因：

• 舟狀骨的骨化延遲
• 骨化作用約是從三歲開始，若骨化未完全或是較遲緩，骨骼構造就會比較弱，此時若承受過大的壓迫，就可能造成骨骼變形；造成骨化遲緩可能是局部或是整體發展問題，可能是低社會經濟能力、貧困；或是內分泌與營養代謝吸收問題導致。

• 足部的受力分布不正常

·         以下是不正常的生物力學，有可能同時或單獨存在
●   原發性距下關節內翻 ( primary subtalar joint varus )
●   第一趾骨短小(先天或後天)( first ray brachymetatarsia )
●   第一趾幅因為舟狀骨內轉而變短
●   第一趾幅活動度過大(hyper mobility of 1 ray)

這幾個原因會使足部承重活動時力矩向外偏移，使更多壓力轉移到第二指幅及舟狀骨外側；這個外側壓力會給舟狀骨形成剪力，造成舟狀骨外側壓迫，最後可能碎裂、變形。
而且這一個受到最大剪力的區塊，在舟狀骨中間到外三分之一，因為缺少豐富的血管支配，所以更容易損傷。所以Mohiuddin等學者認為，先天畸形的生物力學因素加上解剖構造(血管分布)這兩個因子造成舟狀骨容易出現應力性骨折(stress fracture)，而Muller-Weissi 病可能是因為未被診斷出來的舟狀骨應力性骨折之後遺症。

• 舟狀骨壞死( Osteonecrosis )

·         另外也有學者提出穆勒─魏斯氏症是因為舟狀骨自發性壞死造成，可能因為創傷導致舟狀骨周圍的血管循環變差，產生骨壞死

(圖解)舟狀骨因為不正常的生物力學分布，導致外側(紅色箭頭處)壓力變大，若又有先天骨骼結構不良，就可能因為長期壓迫而裂開甚至產生贅骨

(圖解)圖為穆勒─魏斯氏症患者之X光，箭頭指的位置可以看到在腳背已經有贅骨的生成了

​

(圖解)右邊是有穆勒─魏斯氏症的患者，和左邊正常的舟狀骨比較起來，在圈起來範圍的右邊已經變薄，形狀像三角形

此症患者可能出現以下幾個症狀

1.  慢性中後足疼痛(chronic mid foot and hind foot pain)，可能持續非常多年了；
2. 在中足腳背的內側有腫脹和壓痛(swelling and tenderness) ​；
3.  依嚴重程度，會有後足內翻(hind foot varus)加上正常或低的內縱足弓；
4.  可能有突出的舟狀骨粗隆；
5. 距下關節活動度可能減少；
6. 抱怨膝蓋前側痛，最可能是因為脛骨外旋、足弓下塌(pes planus varus)，造成髕骨路徑改變(patellar maltracking)；
7. 因為脛骨外轉，使外側腳踝向後位移。

(圖解)在中足可能有腫脹及壓痛，在承重時，在中足或後足也可能產生疼痛；通常持續好幾年。

​
(圖解)此症可能合併足跟內翻(varus)及低的內縱足弓，和一般扁平足合併足跟外翻(valgus)相反。

(圖解)因為足弓較扁平，可能伴隨突出的舟狀骨。

 

(圖解)距下關節(subtalar joint)的活動度可能減少，可能是因為長期維持在內翻角度，骨骼結構已有變異。

 

(圖解)因為後足內翻導致脛骨外轉，外踝相對向後，影響膝關節造成髕骨路徑移位。

治療

目前Muller-Weiss 病還沒有標準的治療方式，雖然研究使用不同的治療，但幾乎所有學者都支持一開始(2-60個月)先用保守治療，使用支持或補償性的矯具或是以石膏限制活動。

大部分的文獻指出若個案的舟狀骨已經裂開或更嚴重，則建議使用手術治療，文獻指出通常手術治療後的預後良好，對疼痛與功能都有幫助。

(圖解)上圖已經可以看到明顯的舟狀骨贅骨生成，可能需要手術治療

總結

穆勒─魏斯氏症在臨床上較少見，在之前遇到的個案中（包含未開刀或已進行手術矯正），常會發現有幾個共通點，像是都已經痛了好幾年以上（有些甚至幾十年），到最後實在是太痛了才到處求醫；若能在早期產生疼痛時就正視此問題，將不正常的生物力學角度利用特殊的鞋具來做支撐，也許是一個恰當的方式；雖然最後要使用保守治療還是手術開刀，還是需要與骨科的足踝專科醫師討論後，再做決定哦！

延伸閱讀: 文章列表

參考資料

1. Goedhart, L. M., Somford, M. P., Kempink, D. R., & Zeegers, A. V. (2015). [Muller-Weiss disease: idiopathic avascular necrosis of the navicular bone]. Ned Tijdschr Geneeskd, 159, A9036.
2. Lu, C. K., Fu, Y. C., Cheng, Y. M., & Huang, P. J. (2014). Isolated talonavicular arthrodesis for Muller-Weiss disease. Kaohsiung J Med Sci, 30(9), 471-476. doi:10.1016/j.kjms.2014.05.001
3. Mohiuddin, T., Jennison, T., & Damany, D. (2014). Muller-Weiss disease - review of current knowledge. Foot Ankle Surg, 20(2), 79-84. doi:10.1016/j.fas.2013.11.001
4. Nelson, E. W., & Rivello, G. J. (2012). Muller-Weiss disease of the tarsal navicular: an idiopathic case. J Foot Ankle Surg, 51(5), 636-641. doi:10.1053/j.jfas.2012.04.002
5. Wang, X., Ma, X., Zhang, C., Huang, J. Z., & Jiang, J. Y. (2012). Flatfoot in Muller-Weiss syndrome: a case series. J Med Case Rep, 6, 228. doi:10.1186/1752-1947-6-228

<足知識>腳跟太薄的腳跟痛---足跟脂肪症候群fat pad syndrome

""足跟痛""的原因有許多個，其中腳跟「脂肪墊」太薄是其中一個常見的因素。這一種痛最典型的描述就是 『赤腳或穿硬鞋時腳跟會受不了』。

與足底筋膜炎的描述不同，並不會在早上起床落地時有尖銳的疼痛，反倒是如果穿著比較厚底或軟底的鞋子，會改善很多。至於詳細成因與相對處理方式，如下面介紹~~~


簡介

在走路時，腳跟會先著地，緊接這才會把重量轉移到前腳掌，因此腳跟碰觸地面的瞬間，會產生衝擊力，腳跟下又沒有什麼肌肉鋪在上面，因此覆蓋在上面的軟墊就顯得非常的重要。

這個軟墊的組成其實就是脂肪---足跟墊(fat pad)。


足跟墊在研究上，可以幫助吸收約47-66%的衝擊力，而在足跟墊底下有神經、血管、肌腱走過，如果脂肪墊失能，就會使這些構造直接受到地面的衝擊，產生疼痛。

脂肪墊萎縮大多發生在年紀較大或是體重較重的個案，在穿足跟很硬的鞋子時會感到特別的痛。 7
​

(左圖)圖為不同年齡的足跟脂肪墊示意圖，年紀較大的個案，可能脂肪墊也會因為長期的壓力，而被壓扁。

(右圖˙)由後往前看足跟，脂肪被結締組織包起來，像是蜂巢的結構，有吸震、緩衝的功能。

脂肪墊
是由結締組織和特化的脂肪組織組成，厚度有10-20mm厚，整體結構就像蜂巢一樣，是由有彈性的結締組織包住脂肪，並提供吸震及潤滑的效果 7。

而常見的跟骨脂肪墊受傷通常與慢性創傷有關係；4 脂肪墊失能是因為包覆在脂肪周圍的結締組織，可能因為強大的衝擊力、長期的壓迫、多次類固醇注射等原因，導致結締組織結構損傷，進而影響到周圍的神經、血管，導致疼痛。



造成脂肪墊受傷、萎縮的原因 2,3,4

● 直接的傷害，例如：跟骨骨折、衝撞。
● 重複注射類固醇的副作用。
● 年齡較大、體重較重的患者。
● 本身有系統性發炎疾病，例如：糖尿病、類風溼性關節炎。
● 治療HIV的患者，因使用反轉錄藥物治療所產生的藥物不適症，其中一項便是會使足底脂肪墊減少，進而可能產生足部疼痛的問題。 1

​

(圖解)車禍撞擊、高衝擊運動造成跟骨骨折或足跟脂肪墊受傷出血。

​
(圖解)單次的類固醇注射鮮少造成脂肪墊萎縮，不過重複的注射就有可能使脂肪墊出現萎縮。





​

(圖解)年齡較高的老人或是較胖的個案，是脂肪墊萎縮的危險群。

症狀 4,7

● 穿鞋跟太硬的鞋子時會感到特別的痛。
● 足跟的皮膚可能也會發炎。
● 最大的壓痛點在脂肪墊的正中央，不過也有少數個案疼痛是一整片的。
● 可能壓迫到神經(特別是內跟神經medial calcaneal nerve)，會有灼熱或是刺麻感。3

     

(左圖)長期穿著鞋跟過硬的鞋子，容易導致足跟脂肪墊受到衝擊
(右圖)最痛的壓痛點在紅色箭頭所指的地方，大約在跟骨的中心點偏厚的位置


​ ​

(圖解)內跟神經是紅色箭頭所指的位置，正好通過足跟脂肪墊，若脂肪墊萎縮，可能使神經更容易被壓迫
 

檢查 6

● 觸診：足跟墊萎縮會摸起來會感覺薄薄的，很容易就可以摸到骨頭的感覺；正常是會有厚厚軟軟QQ的感覺。


● 核磁共振(MRI)：會看到變薄的脂肪墊，也可能有脂肪墊局部腫脹。

​

(圖解)上排為正常的脂肪墊，下排為萎縮的脂肪墊，可以看到脂肪墊厚度變薄

鑑別診斷 5

足跟脂肪墊萎縮通常是慢慢發生的，症狀和以下狀況不同： 

• 腳跟挫傷：發生急性衝撞傷害造成。

• 足底筋膜撕裂：突然、急性的發生，像是刀割的疼痛，有瘀血(ecchymosis)出現。

• 肌腱炎：做阻力動作時會產生疼痛。

• 足底筋膜炎：早上起床第一步最痛。

• 神經問題：會有輻射灼熱痛、麻與刺，特別在晚上的時候。

• 跟骨骨折：承重時(站、走)會痛；承重越久症狀越嚴重，瀰漫性疼痛，擠壓測試會感到疼痛。

​ ​ ​(左圖)因為衝擊而造成的急性挫傷與瘀血。
(中圖)急性的足底筋膜撕裂， 像是刀割的疼痛，也可能有瘀血。
(右圖)跟骨骨折可能發生在車禍、或是受到高衝擊，擠壓測試會感到疼痛。

治療 4,8

脂肪墊萎縮的治療有限，目的主要是減少疼痛及平緩足部壓力分佈。

• 在足跟使用軟墊，以減少足跟直接碰到鞋子底部產生疼痛。
• 消炎止痛藥物。
• 冰敷減緩發炎、降低疼痛。
• 使用訂製鞋墊，在腳跟加可以吸震的墊片和輕微的足跟墊可以幫忙力量分散至前側；另外使用足跟杯(heel cup)將足跟包覆住，可以幫住維持脂肪墊的厚度。
• 避免高衝擊活動。
• 過度肥胖的病患需要減重，減少足部的負擔及壓迫。
• 不能使用類固醇，使用類固醇會使足跟脂肪墊更加萎縮。

結語


脂肪墊萎縮是因為脂肪墊承受過大的壓力，導致年老時開始產生疼痛；另外也有一部份是因為過度的類固醇注射導致脂肪墊退化萎縮，若莫名產生足跟或足部的疼痛，注射來暫時止痛是可以的，不過還是要把找尋根本問題，局部的發炎腫脹，可能是其他問題發出的警訊，若重複的注射類固醇導致脂肪墊萎縮，後續的處理會更加複雜及困難；當身體出現疼痛時，應該要及時注意及治療，若拖延過久，狀況可能就會更難處理了！



延伸閱讀: 文章列表


參考資料

1. Eriksson, L. E., Nilsson Schonnesson, L., & Bratt, G. A. (2011). Lipoatrophy of the footpad in HIV-treated patients is associated with increased PAI-1. Biol Res Nurs, 13(1), 89-96. doi:10.1177/1099800409350677
2. Greisberg, C. W. D. J. (2007). Foot and Ankle: Core Knowledge in Orthopaedics. Philadelphia, PA: Elsevier.
3. Higgins, M. Therapeutic Exercise: From Theory to Practice. Philadelphia, PA: F. A. Davis Company.
4. Mann, M. J. C. C. L. S. R. A. (2014). Mann's Surgery of the Foot and Ankle: Expert Consult - Online
5. Parekh, S. G. (2012). Foot and Ankle Surgery: Jaypee Brothers Medical Publishers.
6. Saifuddin, A. (2008). Musculoskeletal MRI: Taylor & Francis Group.
7. Snyder-Mackler, G. S. K. L. (2007). Physical Therapies in Sport and Exercise. Philadelphia, PA: Elsevier.
8. Speed, M. H. C. (2011). Sports Injuries. New York: Oxford.