<足知識> 成人扁平足 (足弓退化)

先前我們介紹了兒童的足部發展及扁平足，文中我們提到兒童的扁平足是大多屬於可動性扁平足，並與足部的成長有關，通常會隨著年齡而改善，不過也有部分在長大後，依然是扁平足；本篇將介紹成人的扁平足又是怎麼一回事

成人扁平足的原因多且複雜，先介紹常見的兩類扁平足，分別為成人可動性扁平足及後天扁平足。(為Diagnosis and treatment of adult flatfoot此篇臨床指引(guideline)所整理)

1. 成人可動性扁平足 Adult flexible flat foot

成人的可動性扁平足，通常是小時候就有部分的內縱足弓塌陷，隨著年紀增長，足弓塌陷變多或是出現症狀；發生範圍可能是單側或雙側，雙側較常見；

在後期，還可能會出現退化性關節炎，導致足部關節面破壞、逐漸失去原有的關節活動度。

其中可動性(flexible)指的是足弓在動態承重下及理學檢查時，關節可以活動的程度，也就是關節是鬆和硬的程度，成人可動性扁平足就是足弓周圍的關節活動度比較大，所以在腳抬起時還可以看到足弓，而站立時，因為關節比較鬆、軟組織穩定度不足，所以出現足弓塌陷。

(圖)影片，測mobility的

症狀
這一類扁平足不一定有症狀出現。

有症狀的人，可能在足部或腿容易感到疲累及無力，通常出現在雙側，也可能只有單側，疼痛的位置主要在足弓、腳跟及足部外側，程度可能因為承重的活動而加重。

保守治療

初步治療建議
開始有症狀的扁平足，一開始治療的目的是為了限制變型的程度、減少無法控制的足內旋(incontrolled prontaion)代償，

• 活動改變、休息
• 減重
• 足部矯具
• 更換鞋子

停止高衝擊運動(籃球、跑步等...)，改從是像是騎車、游泳等對足部衝擊小的活動

使用適當的足部矯具，支撐足弓，減少足弓過度塌陷

體重過重也會導致足部負擔過大，因此減重也是必需的

更換支撐不足的鞋子，改穿運動鞋或有足弓支撐的鞋，也能減輕疼痛

沒有症狀的人也需要注意觀察自己的狀況，

• 足弓塌陷程度有無變多
• 出現疼痛產生需要盡快治療
• 增強下肢及足弓的肌力：臀肌、脛後肌、脛前肌、腓骨肌、小腿後側肌群等。
• 小腿後側肌群伸展：通常扁平足的個案，小腿會容易緊繃，若持續緊繃，可能會產生疼痛。

注意足弓塌陷程度有無變多
圖片來源：http://www.footlogics.co.za/flat-feet-over-pronation.html

維持運動習慣，並且增強下肢肌力訓練

定時伸展小腿，避免小腿過度緊繃導至疼痛。

2. 脛後肌失能造成的後天扁平足

脛後肌是幫助支撐足弓重要的肌肉，而脛後肌失能是最常導致成人後天扁平足的原因，肌腱跟關節一樣，若力量不夠，用久了也可能出現退化而失去功能，當脛後肌支撐足弓的能力變差，足弓就會塌陷越來越嚴重。

通常會發生在單側，因為肌腱出現病理性變化導致；確切導致脛後肌失能的原因尚未完全了解，能確定的是這種變形通常是漸進式的，根據不同病理階段，可能從可動性(flexible)進展到僵硬(rigid)的扁平足，放任不管可能使病情日漸嚴重。

另外，脛後肌的內在張力也能夠幫助維持足底的韌帶的緊度，例如：長、短蹠韌帶、彈性韌帶(spring lig.)等等，所以當脛後肌出現問題，這些幫忙維持足弓的韌帶也會跟著失去穩定度。

脛後肌從小腿往下連接到舟狀骨、楔狀骨及蹠骨底，若出現疼痛會發生在內踝或足弓的位置

脛後肌失能因為脛後肌無法支撐足弓，導致足弓塌陷、產生疼痛

病史

最常發生在45到65歲的女性，通常沒有創傷(truma)的病史，症狀可能因為過度使用而開始出現疼痛，另外，脛後肌失能的患者可能原本就有扁平足的變形、家族史有扁平足或是其他系統性問題。

分級

脛後肌失能病程的分級系統有許多種，本篇主要介紹Johnson and Strom等學者的分級方式，再加上部分修改。

第一級 (Stage 1)

• 足部尚未變形
• 在後足內側及脛後肌肌腱的位置有疼痛及腫脹
• 通常表示有腱鞘炎(tenosynovitis) 或是早期的肌腱炎(tendinosis)
• 檢查可能會出現：在脛後肌肌腱周圍有熱、腫、痛
• 通常在第一級不會有無力的問題，可以做出單腳墊腳的動作，不過可能會引發症狀
• 影像學通常沒有明顯問題。

脛後肌位於腳踝內側，外圍被腱鞘包覆，腱鞘與肌腱可能同時發炎疼痛。

第二A級 (Stage 2A)

• 後足內側會疼痛、腫脹及壓痛。
• 輕微的後足外翻(rear foot valgus)。
• 內側縱足弓輕微塌陷。
• 前足相對腳跟外展，可以從後側看到多於2根腳趾。
• 可以做出單腳墊腳尖，不過有些困難，且會引發疼痛。
• 後足的活動度很柔軟，外翻角度增加。
• 放射影像：距骨-第一蹠骨夾角增加、距骨半脫位、跟骨-骰骨外展角度變大。
• MRI及超音波影像：出現腱鞘炎、肌腱炎，脛後肌肌鍵變細。

第二B級  (Stage 2B)

此級的症狀與2A類似，但更嚴重。

• 出現外側疼痛：跗骨竇、腓骨下方、骰骨，因為過度內旋造成腳踝外側產生擠壓。
• 更嚴重的後跟外翻變形。
• 內縱足弓塌陷。
• 距下關節角度減少。
• 小腿後側肌群攣縮(contracture)。
• 放射影像：距骨-第一蹠骨夾角增加、距骨半脫位、也可能看到退化出現。
• MRI及超音波影像：出現腱鞘炎、肌腱炎，脛後肌肌鍵可能斷裂。

第二級脛後肌失能可能出現以上現象

X光可以看到右腳的第一蹠骨和距骨的夾角變大，距骨超出舟狀骨包覆的面積也變多

腳踝外側的結構因為距下關節過度內旋造成外側擠壓

第三級

• 變形更加嚴重，且固定不可回復
• 失去距下關節的活動度
• 後側肌群攣縮
• 無法做出單腳墊腳的動作
• 雙腳墊腳時，腳跟維持在外翻的位置，正常應該出現向內的動作
• 放射影像：有更嚴重的變型及退化出現

嚴重的脛後肌失能，在雙腳墊腳時，腳跟無法做出向左圖向內的動作

第四級

• 足部內側的軟組織都受到嚴重拉扯，三角韌帶可能變得很薄
• 由前往後看，距骨相對踝關節外翻

嚴重的脛後肌失能造成變型的足部，內側組織被過度拉扯，可能出現斷裂或過薄，變形也不可回復

結語

成人的扁平足，可能是先天或是後天造成的，上文所提到變形嚴重的腳，絕對不是某一天突然變成這樣的，一定是漸漸發展而成，也許是先天的結構就不夠穩定，像是韌帶過度鬆弛，或是骨性結構的問題，隨著年齡增長、體重增加、活動量變多，問題也慢慢浮現，所以還是老話一句，發現問題就要盡早尋求解決，不要等到非常嚴重才四處求診，這樣才能四處趴趴走啊！

<足知識> 馬蹄足是什麼？要如何治療呢？

馬蹄足又稱杵狀足，英文為Clubfoot, Congenital Talipes Equinovarus，是一種複雜的先天性腳踝及足部變型，足部及腳踝向內彎，出生時就可以看到，病因不明，發生率約為千分之一至四，其中有一半為雙側的馬蹄足，是新生兒常出現的骨骼肌肉系統變型，男女比約為2:1的發生率。

馬蹄足在全世界都是很重要的議題，每年約有10萬的新生兒罹患馬蹄足，如果沒有治療，將會造成永久性的攣縮、骨骼變型、影響步態。因此需要及早進行手術或是石膏治療，馬蹄足大多在一出生發現後，小兒骨科醫師便會介入治療。

左圖為未治療的馬蹄足，關節攣縮變型，在開發中國家較常看到；右圖為連續性石膏治療，每5-7天就會更換新的石膏，調整角度。

馬蹄足的特徵

• 後足背屈角度不足 (hindfoot equinus)
• 後足內翻 (hind foot varus)
• 前足內收 (forefoot adductus)
• 不同程度的僵硬 (variable rigidity)
• 以上原因導致舟狀骨內側相對距骨頭有脫位 (subluxation)
• 單側馬蹄足患者，患側腳尺寸比較小。

馬蹄足特徵為後足內翻、前足內收、高足弓、背屈角度不足

上圖為馬蹄足患者的電腦斷層影像，可看到圓圈的位置，舟狀骨向內突出離開距骨，出現半脫位。

馬蹄足治療後的患者，患側腳的尺寸較小，可能小半號~2號的鞋子尺寸。

病因

造成馬蹄足有許多可能的原因，包含基因及環境因子，例如在曾出現過馬蹄足的家族中，後代比一般人多了30倍罹患馬蹄足的可能；馬蹄足可以在孕期前三個月時的胎兒超音波檢查看出。

馬蹄足也可能與其他疾病有關，像是神經管缺損、泌尿系統、消化系統異常或其他骨骼肌肉疾病共同出現。

而研究也發現若母體在懷孕期間抽菸，也會增加馬蹄足的機率。

另外，姿勢性馬蹄足是因為在母親子宮內足踝受到擠壓造成，此類型馬蹄足較輕微，通常以石膏矯正治療即有效果。

輕微的馬蹄足以石膏矯正的速度較快；
嚴重的馬蹄足可能是在胎兒早期就發生病變，需要以手術矯正，可能與其他疾病共同出現；而典型或原發性的馬蹄足相對常見。

上圖3人為直系親屬，大人為未治療的馬蹄足患者，而兒童已經接受治療，穿著外展支架。

分類
有兩種分類方法
以嚴重度分級: Dimeglio學者發表
(一) 良性：柔軟的馬蹄足，可以輕易的將腳擺回正中位置
(二) 中度：需要一些力量才可將腳擺正
(三) 重度：要用非常大的力量才能將腳擺正
(四) 極重度：無法將腳擺正

上圖為Dimeglio學者發表的馬蹄足分級方式，分別測量腳踝蹠屈、腳跟內翻、跟骨內轉、前足內收的角度，右上角為不同角度區間的顏色代表，分數越高表示馬蹄足的狀況越嚴重。

Pirani 分類法：可以用來記錄治療前後的變化狀況

上圖為Pirani學者所發表的分級方式，分別測量前足內收、腳踝蹠屈、足底內側摺痕(高足弓)、跟骨觸摸、距骨頭觸診、腳跟後側摺痕，分數為0、0.5、1分，越高分馬蹄足越嚴重。

治療

潘賽緹治療法
在出生後即開始治療，首先做關節的復位，接著打上連續性石膏 4-5次，約5-7天更換一次石膏，每次石膏後都會有改善，若跟骨外展角度(註1)依然不足或背屈角度(註2)限制，則可能需要再打1-2次的石膏，或是進行經皮跟腱切斷術，跟腱切斷術後，需要再打石膏3週，治療方式依醫師判斷。

註1-外展角度：足部與脛骨在冠狀面能外展60度
註2-背屈角度：在跟骨外展下，背屈0-5度

最後一次石膏去除後，需24小時穿著足外展支架3個月，之後縮短時間，白天穿2-4小時，晚上12小時，持續到3-4歲，才能有效避免復發。

支架固定角度：雙側馬蹄足-兩側外展約70度、單側馬蹄足-患側外展60-70度、健側30-40度

上圖為馬蹄足治療的連續石膏，平均每週換一次，由醫師將骨頭復位後打上石膏。

圖為經皮跟腱切斷術，若連續性石膏結束後，腳踝背屈角度依然受限，則需在嬰兒2-3個越大時，將跟腱切斷，再打上石膏。

上圖為馬蹄足兒童的X光影像，可以看到白線(紅色角度)背屈角度足夠，但其實真實的踝關節背屈角度是黃色角，是不足的，主要是因為中足出現過多背屈角度，所以看起來是足夠的，若出現這種現象，學者建議要進行跟腱切斷術，才能使距下關節背屈角度足夠。

圖為連續性石膏結束後需要穿著的外展支架，需要持續穿到3-4歲，才能有效避免復發；右圖為單側馬蹄足使用的外展支架，兩側角度不同。

手術治療
若是非常嚴重複雜的馬蹄足變形，或是保守治療無效等等原因，就需要手術治療，才能矯正變型的足部結構，手術需要將足部的後內側切開，做切骨矯正。


治療後的馬蹄足
原發性的馬蹄足治療後，可能還是較正常的足部功能差，

在一篇2009年，義大利的研究指出，馬蹄足患側小腿後側肌力與活動角度會較正常的足小，研究探討了馬蹄足小腿截面積在不同時期的變化，研究分別找了單側馬蹄足尚未治療的新生兒、治療完成的2-3歲的兒童及成人，比較兩側小腿肌肉的截面積，發現尚未治療的新生兒患側的肌肉截面積比健側小，而治療後的兒童及成人，健、患側截面積的比例差異更大(Ippolito, De Maio, Mancini, Bellini, & Orefice, 2009)，不過也有學者認為，肌肉力量會隨著術後功能恢復而慢慢改善(McCarthy & Drennan, 2010)。

上圖為研究之圖表，橫軸分別為胎兒、新生兒、兒童及成人，縱軸為好側與患側的總腿面積比及肌肉組織面積比，可看到年齡越大，兩者比利差越多，小腿肌肉的萎縮隨著成長增加。

輕微馬蹄足可以在家中做的治療

在使用支架的期間，家長可以做簡單的回家運動來幫助足部的活動度，

1.   背屈+外展的牽拉

2.   蹠屈

3.  刺激蹠骨肌的反射，輕輕撫摸小腿外側的肌肉，刺激肌肉收縮做出外翻的動作。

運動必須每天做2回，每回5次，伸展必須維持10秒，

運動不只可以維持足部的活動度，同時也可以讓家人注意兒童足部的動作，若復發也能提早發現。

家人可以幫馬蹄足小朋友做牽拉，分別是腳踝向外及向上，幫助維持肌肉柔軟度。

結語

回顧文獻，幾乎每位學者都建議馬蹄足在剛出生後就要開始治療，先將關節復位後使用連續性石膏4-5次後，若腳踝向上翹的角度還是不夠的話，再做跟腱切斷術，來增加背屈角度，再打上石膏3週，讓肌腱生長修復，最後穿著外展支架至3-4歲，才能將復發風險減低，馬蹄足的治療需要家長的配合，特別是支架的穿戴，一定要穿足夠的時間，才能使治療成功機率增加。

延伸閱讀

若想更深入了解馬蹄足的治療與資訊，可以參考以下黃世傑醫師撰寫之文章
中華民國小兒骨科醫學會：https://goo.gl/aE3Ztg 

參考文獻

Basit, S., & Khoshhal, K. I. (2017). Genetics of clubfoot; recent progress and future perspectives. Eur J Med Genet. doi:10.1016/j.ejmg.2017.09.006

Brunner, R., Hefti, F., Freuler, F., Hasler, C., Jundt, G., Krieg, A., & Hinchliffe, R. (2015). Pediatric Orthopedics in Practice: Springer Berlin Heidelberg.

Goldstein, R., Chu, A., Sala, D., & Lehman, W. (2017). Age of Recurrence in Idiopathic Clubfoot Treated with the Ponseti Method. Bull Hosp Jt Dis (2013), 75(3), 193-197.

Graf, A. N., Kuo, K. N., Kurapati, N. T., Krzak, J. J., Hassani, S., Caudill, A. K., . . . Smith, P. A. (2017). A Long-term Follow-up of Young Adults With Idiopathic Clubfoot: Does Foot Morphology Relate to Pain? J Pediatr Orthop. doi:10.1097/bpo.0000000000001060

Ippolito, E., De Maio, F., Mancini, F., Bellini, D., & Orefice, A. (2009). Leg muscle atrophy in idiopathic congenital clubfoot: is it primitive or acquired? Journal of Children's Orthopaedics, 3(3), 171-178. doi:10.1007/s11832-009-0179-4

Maranho, D. A. C., & Volpon, J. B. (2011). Pé torto congênito. Acta Ortopédica Brasileira, 19, 163-169.  Retrieved from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522011000300010&nrm=iso

McCarthy, J. J., & Drennan, J. C. (2010). Drennan's the Child's Foot and Ankle: Lippincott Williams & Wilkins.

Meena, S., Sharma, P., Gangary, S., & Lohia, L. (2014). Congenital clubfoot. Journal of Orthopaedics and Allied Sciences, 2(2), 34-39. doi:10.4103/2319-2585.145593

Rios-Ruiz, J. G., Gonzalez-Torres, D. M., & Valdez-Jimenez, L. A. (2017). [Sonographic evaluation of Achilles tendon healing in tenotomies for congenital clubfoot and Ponsetis treatment. A 12-week follow-up]. Acta Ortop Mex, 31(3), 123-127.

Shah, M. Q., Khan, A., Zardad, M. S., Iqbal, R., & Ahmed, S. (2017). Ponseti Technique For Management Of Congenital Idiopathic Club Foot. J Ayub Med Coll Abbottabad, 29(2), 246-249.

Smith, P. A., Kuo, K. N., Graf, A. N., Krzak, J., Flanagan, A., Hassani, S., . . . Harris, G. F. (2014). Long-term results of comprehensive clubfoot release versus the Ponseti method: which is better? Clin Orthop Relat Res, 472(4), 1281-1290. doi:10.1007/s11999-013-3386-8

<足知識> 僵硬的扁平足----跗骨聯合症

在先前的文章兒童扁平足，我們提到了較常見的可動性扁平足(flexible flatfoot)又稱功能性扁平足(functional flatfoot)，這類型的扁平足，在坐著時可以看到足弓，不過，在站立及走路時，足弓就塌掉了，佔所有扁平足大多數。

本文要介紹的這一種扁平足，是屬於僵硬性的扁平足--跗骨聯合症，在足部的跗骨間，有2塊或2塊以上，部分相連在一起，造成結構性的改變。

發生率
根據研究，跗骨聯合的發生率大約是1%，但普遍認為真實發生率可能更高，因為還有一些無症狀或非骨性聯合，沒有被確診出跗骨聯合；而雙側都有跗骨聯合的發生率可能為50%或更高，男女發生的比率差不多，不過也有研究指出男性發生率稍多一些。

病因
跗骨聯合可分為後天與先天，後天多為創傷、手術、感染、關節炎或腫瘤造成，較罕見且多發生於成人；而先天的跗骨聯合症則多發生在青少年，這類型的跗骨聯合可能是因為在胎兒期發育時，間質(mesenchyme)的分化發生問題，研究指出可能是體染色體的遺傳造成。

上圖為一個12歲女孩，右腳有跗骨聯合，可以看到有明顯的足外翻。

分類-

不同結構

造成跗骨聯合的結構共分成三種，

• 骨性結構(Bony) 
• 軟骨(Cartilaginous) 
• 纖維組織(Fibrous) 

軟骨及纖維組織可能會隨著成長，發育成骨性結構，這可能是為什麼跗骨聯合一開始並不會疼痛的原因之一，因為在骨化之前的軟骨及纖維組織還能夠讓關節活動，在開始骨化之後，關節活動產生的拉力就會集中在周圍的骨膜，而產生疼痛，因此在出現疼痛的年齡與骨化的時間點有關聯性。

不同聯合位置
跗骨聯合可能發生在不同的骨頭上，最常發生的是

• 跟骨-舟狀骨聯合 (calcaneonavicular coalition) 
• 距骨-跟骨聯合 (talocalcaneal coalition)

另外較少發生的是距骨-舟狀骨、跟骨-骰骨、舟狀骨-骰骨聯合。

圖為距骨與跟骨聯合，在距下關節的中間小面關節出現聯合。

圖為跟骨與舟狀骨的聯合，聯合在腳踝外側。

不同位置骨聯合的骨化發生在不同時間：

• 距骨-舟狀骨：3-5歲 (talonavicular coalition) 
• 跟骨-舟狀骨：8-12歲 (calcaneonavicular coalition) 
• 距骨-跟骨：12-16歲 (talocalcaneal coalition) 

這些骨化的時間點與骨聯合產生疼痛的時間有關聯。

症狀
病患通常會在十幾歲時開始出現症狀，在八歲前可能會出現腳容易疲勞，此時跗聯合未骨化，還是纖維軟骨組織；症狀出現通常會在跗骨聯合開始骨化，腳踝的力學也開始改變。

疼痛是最常出現的症狀，同時伴隨跟骨外翻變型(valgus deformity)及距下關節僵硬(subtalar joint stiffness)，被動內翻及外翻的角度都受限，主要造成疼痛的原因可能與韌帶扭傷、腓骨肌痙攣、跗骨竇症候群(sinus tarsi syndrome)或距下關節炎(subtalar arthrosis)有關。

圖為跗骨聯合症且有嚴重的跟骨外翻，另外在墊腳尖測試時應出現腳跟內翻的動作，圖中患者完全沒有出現。

疼痛可以被定位出來，

• 跟骨-舟狀骨聯合(calcaneonavicular coalition)--附骨竇(sinus tarsi) 
• 距骨-跟骨聯合 (talocalcaneal coalition)--距下關節內側

不過疼痛也可能是瀰漫性或隱隱作痛，常在劇烈活動後或是腳踝扭傷後變嚴重，且很慢才復原。另外，反覆扭傷的病史也可能與跗骨聯合有關。

不同型的跗骨聯合也會有不同程度的疼痛、僵硬(stiffness)及變形，根據其骨聯合的位置對於距下關節活動度限制而變化。

距骨-跟骨關節聯合(middle facet)的聯合會產生較多距下關節活動度的喪失，也有很明顯的足跟外翻變型。

上圖為跟骨-舟狀骨聯合發生疼痛時可能出現的位置，在附骨竇。

上圖為距骨-跟骨聯合出現疼痛可能發生的位置，在內踝下方。

徒手檢查

• 僵硬的後足外翻+前足外展，也可能卡在後足正中或內翻。
• 距下關節角度限制；簡單測量方式-病患無法用足部外側走路，可能很困難或是出現疼痛。
• 單腳墊腳尖：缺少正常的足跟內翻的動作。
• 壓痛點：可能出現在跗骨竇或是內側距下關節(內踝下方)。
• 被動的內外翻關節度減少，幾乎所有型態的跗骨聯合都會出現。
• 在被動足內翻時，可能會有腓骨肌痙攣的現象。

在站姿時，前足有明顯外展、後足外翻；以徒手檢測活動度時，則是僵硬的。

患者的距下關節內、外翻活動度受到限制。

圖為左腳，在踮腳尖測試時，正長足跟會因為脛後肌用力而向內偏，在跗骨聯合患者因為後足被限制在外翻角度，在測試時依然會在腳跟外翻的位置。

上圖在測試腓骨肌痙攣，測試方法為被動做出內翻及外翻的動作，重複幾次後，患者出現張力，就會像圖中示範，在內翻時出現像齒輪卡卡的動。

影像檢查

X光(Conventional radiography)在檢查跗骨聯合症時，會使用三個方向拍的X光影像
1. 前往後 2. 外側觀 3. 45度斜向

跗骨聯合較難在傳統的放射影像上診斷出來，特別是距骨-跟骨聯合，因為X光中骨頭會重疊及聯合處是傾斜的，另外，若聯合是纖維軟骨X光也無法清楚辨識。

跟骨-舟狀骨聯合：
外側觀會可以看到跟骨前側突出變長，稱為「Anteater nose sign」像是食蟻獸的鼻子。
45度斜向觀可以看到90%-100%的跟骨-舟狀骨聯合。

箭頭指的位置可看到一個像食蟻獸鼻子狀的凸起，為跟骨-舟狀骨聯合的次級徵象。

45度斜向的X光影像可清楚看到舟狀骨及跟骨間的聯合。

距骨-跟骨聯合：

• 在X光影像較難直接看到距骨-跟骨聯合
• 次級徵像- C sign：可在外側X光看到，由距骨、載距突下緣可圍成一個C型的邊緣，可能與距骨-跟骨聯合有關。
• 次級徵象- Talar beak：beak指的是像鳥喙般的突出，在距-跟聯合的X光，可能會看到在距骨上方有尖尖的突起，目前被推測認為是因為距下關節因為聯合受到限制，導致距骨與舟狀骨關節一直被拉扯，舟狀骨往背側過度移動而拉扯到關節囊，出現一個骨突增生。

上圖為C型徵象，為距骨-跟骨聯合在X光可看到的次級徵象。

上圖在箭頭指的位置有一突起骨增生，推測是因為舟狀骨背曲時過度往背側跑，拉扯到關節囊造成骨增生。

電腦斷層(CT scan)

電腦斷層掃描是評估跗骨聯合的標準影像，

影像顯示跟骨-舟狀骨聯合會有關節空間變窄、縱軸下跟骨前背側的內側變寬

冠狀面則可以用來評估距骨-跟骨聯合，影像可能包含在

• 中間小面關節處有骨性的聯結
• 變寬的載距突
• Drunken waiter sign，發育不全的載距突可能是往上或往下轉，就像服務生的手無法拿好拖盤一樣，因此在關節處就會有一條斜線，無法與後側小面關節平行。

由電腦斷層影像可看出舟狀骨與跟骨間的骨聯合。

上圖為冠狀面的電腦斷層影像，紅線上為距骨，下為跟骨的載距突，因為骨聯合所以造成關節面出現狹窄及傾斜，就像喝醉的服務生手拿著托盤是歪的，因此有Drunken waiter's sign之稱。

治療
有症狀的病人之治療會根據其疼痛位置、跗骨聯合位置、症狀嚴重程度及是否出現退化現象來決定治療。而且病人的年齡、骨骼的成熟度及功能活動的程度也是決定是否手術治療非常重要的因子。


保守治療
非手術治療也就是保守治療通常是對於有症狀的距骨-跟骨、距骨-舟狀骨聯合是第一線的治療，來避免因為惡化而產生輕微疼痛包含

• 減少活動
• 功能性足部輔具(後足內側墊片、足弓支撐)
• 抗發炎藥物
• UCBL

保守治療可使用有足弓支撐及內側墊片的足部矯具。

UCBL也可以將後足支撐及穩定。

如果這些方法依然無法減輕疼痛，則需使用石膏或是walker boots 固定3-6週，固定可以減少後足及中足的活動、減低不正常的關節壓力以及細微的骨折處癒合。

若症狀在保守治療下逐漸趨緩，則需開始物理治療介入並且慢慢回到原本的活動並使用有支撐性的鞋子。保守治療用於第一次發生且尚未產生明顯關節退化的病患身上有較好的結果。

而跟骨-舟狀骨聯合的第一線保守治療包含，使用柔軟的足內墊或使用walking-cast將足部固定，可以的話將後足固定在正中位置。若保守治療後，症狀還是持續出現，手術治療則需考慮且手術治療可以有相對好的預後，年輕的病患及早切除跟骨-舟狀骨聯合有不錯的結果。

若簡單保守治療無效或症狀嚴重，則需使用石膏或足踝護具將距下關節做更完整的固定。

手術治療
手術治療分成切除聯合處(resection)及關節融合術(arthrodesis)，相較於關節融合，直接切除聯合處是更適當治療跟骨-舟狀骨聯合的方式，特別是對於年輕的患者。許多長期的研究顯示跟骨-舟狀骨聯合切除後有77%-100%的良好的預後，Cowell學者建議在14歲前手術有最好的成果。另外在聯合處切除後要再關節處放入植入物，避免骨聯合復發，跟骨-舟狀骨聯合通常會使用EDB肌肉、骨蠟(bone wax)或脂肪。

有症狀的距骨-跟骨聯合的手術治療，傳統是使用關節融合，現今也是將聯合處切除，適用在CT/MRI影像中middle-facet聯合是好的、沒有關節退化的出現；Cowell學者也建議在14歲前手術癒後較佳。另外也有學者認為若關節聯合處大於整個關節約一半以上，並且有大於16度的腳跟外翻變型，手術切除的結果較差，則需使用關節融合術。長期的研究顯示有50-94%的距骨-跟骨聯合在手術切除後有良好的成果。手術的成果與距下關節活動度的多寡息息相關。

圖為跟骨-舟狀骨聯合術後之X光，可看到兩者間出現空隙。

上圖為使用關節融合術治療的距骨-跟骨聯合之患者，可能是因為骨聯和範圍過大，而術後距下關節將失去活動度。

術後
術後需要以石膏固定3週(不能承重)，之後使用部分固定的可承重walker boots搭配關節活動度運動。而關節融合術後的復健包含固定三週(不承重)，之後使用部分固定、但不承重walker boots三週搭配關節活動度運動。


結語
跗骨聯合是少見的僵硬性扁平足，可能是遺傳造成，在足部的跗骨有2個或2個以上的骨頭相連，相連處可能是骨性結構或是纖維軟骨組織；大多在激烈運動後或受傷後開始疼痛，距下關節的關節活動度受限；保守治療方式為減低活動、使用足弓支撐及內側墊片之鞋墊、石膏固定，不過症狀如果沒有減輕或反覆發生，學者建議將聯合處切除、使距下關節活動度恢復，長期效果治療較好，不過患者的狀況不同，在臨床上的手術及治療方式還是依照足踝科醫師的判斷為主。

參考資料

Colin, F. (2013). Tibia Dome-Shaped Osteotomy for a Valgus Deformity in a Ball-andSocket Ankle Joint: A Case Report (Vol. 01).

Zaw, H., & Calder, J. D. (2010). Tarsal coalitions. Foot Ankle Clin, 15(2), 349-364. doi:10.1016/j.fcl.2010.02.003