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2017年2月22日 星期三

<足知識>足底筋膜炎



足底筋膜炎，是一種十分擾人的疼痛，常見的症狀是早上起床時踩地疼痛，如有針在刺。痛的位置常見在腳跟或是腳底板位置，有時候如果把腳趾往上翹或是腳跟腱(Achilles tendon)太緊，也會使疼痛被引發出來。足底筋膜炎的機制是比較緩慢的。有三分之一的人雙腳同時有足底筋膜炎。
足底筋膜的位置在腳下，從腳跟到近端腳趾，是一層白色的筋膜。
當跟腱緊繃時，足底筋膜也會增加被拉扯的力量，所以常會建議有足底筋膜炎的人要多拉筋
研究上，足底筋膜炎產生的機制尚未清楚，但有些危險因子(容易誘發症狀)，包含了久站、運動過量、或是肥胖。如果同時有足部過度往內旋、或是運動量少的個案也是好發族群之一。

 有足底筋膜炎的人，腳跟也常會發現有骨刺。這是一種在足底筋膜韌帶上，不斷受到微小的創傷、身體又不斷做出膠原蛋白癒合、結痂的失能。而其他可能跟足底筋膜炎混淆的疾病包含退化(osteoarhtritis)、僵直性脊椎炎(ankylosing spondylitis)、足跟墊症候群(heel pad syndrome)、反應性關節炎(reactive arthritis)。
  • 僵直性脊椎炎：是一種漸進性發作的自體免疫疾病，會造成腳跟痛，是因為此疾病會在關節囊及骨頭和韌帶接點產生發炎反應，腳跟就是足底筋膜與骨頭的交界點，診斷可以由X光影像、血液檢查、基因檢驗等檢查來確診。
  • 足跟墊症候群：足跟墊是位在腳跟底下，一層軟Q的脂肪墊，它可能因為受傷或壓力過大，造成這些脂肪往外散開，導致腳跟的骨頭直接接觸地面，產生疼痛或發炎，按壓腳跟會感覺直接碰到骨頭，與足底筋膜炎觸診時的感覺不同。
  • 反應性關節炎：又稱為Reiter's syndrome--雷德氏症候群，是一種發炎性的關節炎，另外還包括尿道炎、結膜炎，是三種症狀的疾病，也可能影響皮膚黏膜；患者是有特殊遺傳背景(有HLA-B27基因)，並在腸胃道或泌尿生殖道病原菌感染後，產生全身性的發炎性反應，包括關節炎、尿道炎、結膜炎及皮膚粘膜症狀，關節炎常見在膝蓋、腳踝及薦腸骨關節(SI joint)，且兩側不對稱發生。 
大部分的足底筋膜炎在經過保守治療後就會慢慢地改善，在症狀開始後的前幾個星期，會建議用以下方式治療：
  • 休息、減少活動量
  • 改變活動，減少高衝擊的運動
  • 疼痛控制藥物、伸展小腿肌群
更積極的治療建議
  • 物理治療
  • 鞋墊
  • 護具
  • 如果以上都沒有效果的話，可以試著用震波(shockwave)或是手術方式。
統計上4%~7%的人有腳跟痛的情況，其中80%是因為足底筋膜炎所造成的1,5。而10%的人在一生中曾經有過足底筋膜炎8，而且年紀越大就越容易發生。
過度的足部內旋，是足底筋膜炎的好發族群

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小腿的肌肉過於緊繃，會使跟腱產生持續的張力
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 症狀和表現
  • 疼痛是很尖銳並且不對稱(70%)
  • 承重時間長，休息完之後的疼痛就會更為嚴重
  • 早上起床或是久坐後起來的第一步是最痛的，走一走後，症狀會下降
  • 有一少部分的人會有其他症狀，像是麻、刺麻、腫脹或是擴散的輻射痛
如果足底筋膜持續的過度使用，甚至可能產生斷裂。而足底筋膜斷裂的症狀會有像是撕裂的聲音、明顯的腫脹瘀青、患側邊腳底的急性疼痛9。
(左)當發炎到一定程度時，會在接近腳跟的地方摸到腫脹。有時候甚至會擴散到周邊；(右)足底筋膜可能在高衝擊運動時，產生撕裂傷，在外觀會出現腫脹及瘀血
危險因子
在研究上顯著對於足底筋膜炎的危險因子包含：
  • 過度的跑步
  • 硬地上長時間的站立
  • 高足弓
  • 長短腳
  • 扁平足：在走路或是跑步時，扁平足過多的內旋容易誘發足底筋膜炎。
  • 肥胖：根據統計肥胖的人，有70%會出現足底筋膜炎。還有一個研究發現，在沒有從事競技運動的族群中，肥胖的程度和足底筋膜炎發生的比例有明顯的正相關性，但是有從事競技運動的族群就沒有相關性，也就是沒有運動習慣又肥胖的人，是足底筋膜炎的高危險群。
  • 跟腱(Achilles tendon)太緊
  • 穿著不正確的鞋子


(左)需要久站的工作，像是廚師、作業員或老師，容易使足底筋膜過度疲勞(右) 肥胖是足底筋膜的危險因子之一，有明顯的正相關及發生率。
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(圖解) 扁平足或是足部內旋也會在生物力學上造成負擔。
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病理學
足底筋膜炎的真實原因並不容易被了解，但是可想而知的是，造成的原因有好幾個13。足底筋膜是從跟骨的前側一直延伸到腳趾後側，位於腳底厚厚的一層結締組織，支持著足弓3,10,12。
足底筋膜炎在一開始時，一直被當成是足底筋的的發炎現象。但是在近十年來的研究發現，使用顯微鏡下觀察的足底筋膜炎，並不是一種發炎反應，反而是一種非發炎反應的結構損傷7,13。
由於對於足底筋膜炎作用機轉觀念的改變，許多的研究團體認為足底筋膜炎的名字應該要被改成plantar fasciosis而不是原本的plantar fasiciitis6。因為這種症狀現在被認為是因為不斷的微創傷所產生11,12。在顯微鏡下的觀察，足底筋膜會顯現出黏液型變性(myxomatous degeneration)、結締組織鈣質沉積(calcium deposits)、雜亂的膠原蛋白排列(disorganized collagen fibers)4。在站立或行走時，足底筋膜不正常的生物力學機制(Windlass mechanism)也會造成足底筋膜炎13。而其他的研究也支持足底筋膜炎實際上並不是發炎反應，同時也可能是屈指短肌附與足底筋膜重疊部分，肌腱產生損傷12。

診斷
足底筋膜炎的診斷常常是依照個案的病史描述、存在的危險因子和臨床檢驗來確定2,14,15。藉由按壓接近足跟的足底筋膜可以誘發出疼痛2,10，腳踝往上(dorsiflexion)的角度可能因為跟腱或小腿太緊而受到限制7。而在腳踝往上翹(dorsiflexion)時有可能因為拉到足底筋膜，也會產生疼痛2,11。在診斷足底筋膜炎時並不常需要用到影像學檢查7，但是在某一些個案上面，影像學(X光、超音波、核磁攝影) 的檢查可以拿來排除掉其他可能引起類似疼痛的因素。
如果在保守治療後沒有效果，其他可能引起類似疼痛的原因就需要考量，像是骨折、腫瘤、系統性疾病2,10。當懷疑是系統性疾病而產生足跟痛時，就必須要跟深入地去檢查，像是測試引起發炎的白血球或是血清(CBC or serological markers)、感染、或是類風濕因子(rheumatoid factor)、HLA-B27(僵直性脊椎炎相關)、尿酸或是萊姆症(Lyme disease) 5。而神經性的問題則是可以藉由肌電圖檢查去評估是否有神經或肌肉的損傷11。---(此段落擷取自維基百科)
如果要做影像學檢查時，一開始都會建議拍側邊的X-ray，拍的目的是為了可以區辨是否有骨折或是骨刺生成7。在超音波檢查中，如果足底筋膜的在腳跟的厚度如果超過5mm，可以當成足底筋膜炎的確認診斷之一6。也有一些學者發現，足底筋膜炎的症狀與否，跟影像學檢查並沒有直接的相關性13。
而大於50%有足底筋膜炎的人，可以在跟骨發現有骨刺的現象6。在這一類的個案，疼痛產生的原因是因為足底筋膜炎，而不是骨刺所引起的疼痛12。至於是否因為足底筋膜炎而產生骨刺現象，目前依然無法肯定的11。
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(圖解)大部分足底筋膜炎的人，可以再跟骨發生骨刺，但疼痛原因是因為發炎，而不是骨刺本身。

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鑑別診斷
在做鑑別診斷時，要排除以下原因：跟骨骨折(calcaneal stress fracture)、跟骨滑囊炎、關節退化、腰椎第五節或是薦椎第一節( L5 or S1)狹窄所引起的神經壓迫症狀、足跟墊症候群(calcaneal fat pad syndrome)、SPA、僵直性脊椎炎(ankylosing spondylitis)、類風溼關節炎(rheumatoid arthritis)5，足底筋膜斷裂，或是壓到神經的症狀(medial calcaneal nerve due to tarsal tunnel syndrome)3, 5, 7。
通常依照患者的描述和臨床檢查，就可以診斷出足底筋膜炎16。如果醫師懷疑有其他原因，像是骨折、感染等原因時，可以使用X光檢查去做區分。


治療
 藉由自我控制跟保守治療，90%的人可以在六個月內改善。如果沒什麼在治療的人也可以在一年內改善。 第一線的保守治療包含了休息、熱敷、冰敷、伸展運動 (小腿、跟腱、足底筋膜)、減重、消炎藥物使用 。
如果三個月的保守治療沒有效果，就會建議使用震波治療。在研究上也證實震波治療對於足底筋膜炎有明顯的效果。
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(圖解)震波近年來被廣泛的使用來解決足底筋膜炎

類固醇的注射(corticosteroid) 有時候也會被使用，但是這種治療可能對於短期有療效 (一個月內)，長期的療效上並無明顯改善(三個月後)。4 並且有可能會造成足底筋膜的斷裂3、皮膚感染、神經或肌肉的損傷、足底脂肪墊的萎縮。2,10
訂製鞋墊在研究上被證實可以降低足底筋膜的疼痛，運動貼布及鞋墊改善的原因是藉由支撐，把足部塌陷的位置撐正(pronation)12。


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(圖解) 可以使用消炎藥物
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(圖解) 適當的拉筋，尤其是小腿， 可以減少足底筋膜了緊繃

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(圖解) 夜間拉筋器，可以長時間的伸展後側肌肉及筋膜。

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(圖解) 使用還關節護具

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(圖解)用取模訂製鞋墊來分散壓力

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(圖解) 改變運動型態也是個不錯的方法

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(圖解)適當的休息，避面長時間站立產生足底筋膜過多負擔。
延伸閱讀: 文章列表

References[edit]

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  28. https://en.wikipedia.org/wiki/Reactive_arthritis#Signs_and_symptoms

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