<足知識> 馬蹄足是什麼？要如何治療呢？

馬蹄足又稱杵狀足，英文為Clubfoot, Congenital Talipes Equinovarus，是一種複雜的先天性腳踝及足部變型，足部及腳踝向內彎，出生時就可以看到，病因不明，發生率約為千分之一至四，其中有一半為雙側的馬蹄足，是新生兒常出現的骨骼肌肉系統變型，男女比約為2:1的發生率。

馬蹄足在全世界都是很重要的議題，每年約有10萬的新生兒罹患馬蹄足，如果沒有治療，將會造成永久性的攣縮、骨骼變型、影響步態。因此需要及早進行手術或是石膏治療，馬蹄足大多在一出生發現後，小兒骨科醫師便會介入治療。

左圖為未治療的馬蹄足，關節攣縮變型，在開發中國家較常看到；右圖為連續性石膏治療，每5-7天就會更換新的石膏，調整角度。

馬蹄足的特徵

• 後足背屈角度不足 (hindfoot equinus)
• 後足內翻 (hind foot varus)
• 前足內收 (forefoot adductus)
• 不同程度的僵硬 (variable rigidity)
• 以上原因導致舟狀骨內側相對距骨頭有脫位 (subluxation)
• 單側馬蹄足患者，患側腳尺寸比較小。

馬蹄足特徵為後足內翻、前足內收、高足弓、背屈角度不足

上圖為馬蹄足患者的電腦斷層影像，可看到圓圈的位置，舟狀骨向內突出離開距骨，出現半脫位。

馬蹄足治療後的患者，患側腳的尺寸較小，可能小半號~2號的鞋子尺寸。

病因

造成馬蹄足有許多可能的原因，包含基因及環境因子，例如在曾出現過馬蹄足的家族中，後代比一般人多了30倍罹患馬蹄足的可能；馬蹄足可以在孕期前三個月時的胎兒超音波檢查看出。

馬蹄足也可能與其他疾病有關，像是神經管缺損、泌尿系統、消化系統異常或其他骨骼肌肉疾病共同出現。

而研究也發現若母體在懷孕期間抽菸，也會增加馬蹄足的機率。

另外，姿勢性馬蹄足是因為在母親子宮內足踝受到擠壓造成，此類型馬蹄足較輕微，通常以石膏矯正治療即有效果。

輕微的馬蹄足以石膏矯正的速度較快；
嚴重的馬蹄足可能是在胎兒早期就發生病變，需要以手術矯正，可能與其他疾病共同出現；而典型或原發性的馬蹄足相對常見。

上圖3人為直系親屬，大人為未治療的馬蹄足患者，而兒童已經接受治療，穿著外展支架。

分類
有兩種分類方法
以嚴重度分級: Dimeglio學者發表
(一) 良性：柔軟的馬蹄足，可以輕易的將腳擺回正中位置
(二) 中度：需要一些力量才可將腳擺正
(三) 重度：要用非常大的力量才能將腳擺正
(四) 極重度：無法將腳擺正

上圖為Dimeglio學者發表的馬蹄足分級方式，分別測量腳踝蹠屈、腳跟內翻、跟骨內轉、前足內收的角度，右上角為不同角度區間的顏色代表，分數越高表示馬蹄足的狀況越嚴重。

Pirani 分類法：可以用來記錄治療前後的變化狀況

上圖為Pirani學者所發表的分級方式，分別測量前足內收、腳踝蹠屈、足底內側摺痕(高足弓)、跟骨觸摸、距骨頭觸診、腳跟後側摺痕，分數為0、0.5、1分，越高分馬蹄足越嚴重。

治療

潘賽緹治療法
在出生後即開始治療，首先做關節的復位，接著打上連續性石膏 4-5次，約5-7天更換一次石膏，每次石膏後都會有改善，若跟骨外展角度(註1)依然不足或背屈角度(註2)限制，則可能需要再打1-2次的石膏，或是進行經皮跟腱切斷術，跟腱切斷術後，需要再打石膏3週，治療方式依醫師判斷。

註1-外展角度：足部與脛骨在冠狀面能外展60度
註2-背屈角度：在跟骨外展下，背屈0-5度

最後一次石膏去除後，需24小時穿著足外展支架3個月，之後縮短時間，白天穿2-4小時，晚上12小時，持續到3-4歲，才能有效避免復發。

支架固定角度：雙側馬蹄足-兩側外展約70度、單側馬蹄足-患側外展60-70度、健側30-40度

上圖為馬蹄足治療的連續石膏，平均每週換一次，由醫師將骨頭復位後打上石膏。

圖為經皮跟腱切斷術，若連續性石膏結束後，腳踝背屈角度依然受限，則需在嬰兒2-3個越大時，將跟腱切斷，再打上石膏。

上圖為馬蹄足兒童的X光影像，可以看到白線(紅色角度)背屈角度足夠，但其實真實的踝關節背屈角度是黃色角，是不足的，主要是因為中足出現過多背屈角度，所以看起來是足夠的，若出現這種現象，學者建議要進行跟腱切斷術，才能使距下關節背屈角度足夠。

圖為連續性石膏結束後需要穿著的外展支架，需要持續穿到3-4歲，才能有效避免復發；右圖為單側馬蹄足使用的外展支架，兩側角度不同。

手術治療
若是非常嚴重複雜的馬蹄足變形，或是保守治療無效等等原因，就需要手術治療，才能矯正變型的足部結構，手術需要將足部的後內側切開，做切骨矯正。


治療後的馬蹄足
原發性的馬蹄足治療後，可能還是較正常的足部功能差，

在一篇2009年，義大利的研究指出，馬蹄足患側小腿後側肌力與活動角度會較正常的足小，研究探討了馬蹄足小腿截面積在不同時期的變化，研究分別找了單側馬蹄足尚未治療的新生兒、治療完成的2-3歲的兒童及成人，比較兩側小腿肌肉的截面積，發現尚未治療的新生兒患側的肌肉截面積比健側小，而治療後的兒童及成人，健、患側截面積的比例差異更大(Ippolito, De Maio, Mancini, Bellini, & Orefice, 2009)，不過也有學者認為，肌肉力量會隨著術後功能恢復而慢慢改善(McCarthy & Drennan, 2010)。

上圖為研究之圖表，橫軸分別為胎兒、新生兒、兒童及成人，縱軸為好側與患側的總腿面積比及肌肉組織面積比，可看到年齡越大，兩者比利差越多，小腿肌肉的萎縮隨著成長增加。

輕微馬蹄足可以在家中做的治療

在使用支架的期間，家長可以做簡單的回家運動來幫助足部的活動度，

1.   背屈+外展的牽拉

2.   蹠屈

3.  刺激蹠骨肌的反射，輕輕撫摸小腿外側的肌肉，刺激肌肉收縮做出外翻的動作。

運動必須每天做2回，每回5次，伸展必須維持10秒，

運動不只可以維持足部的活動度，同時也可以讓家人注意兒童足部的動作，若復發也能提早發現。

家人可以幫馬蹄足小朋友做牽拉，分別是腳踝向外及向上，幫助維持肌肉柔軟度。

結語

回顧文獻，幾乎每位學者都建議馬蹄足在剛出生後就要開始治療，先將關節復位後使用連續性石膏4-5次後，若腳踝向上翹的角度還是不夠的話，再做跟腱切斷術，來增加背屈角度，再打上石膏3週，讓肌腱生長修復，最後穿著外展支架至3-4歲，才能將復發風險減低，馬蹄足的治療需要家長的配合，特別是支架的穿戴，一定要穿足夠的時間，才能使治療成功機率增加。

延伸閱讀

若想更深入了解馬蹄足的治療與資訊，可以參考以下黃世傑醫師撰寫之文章
中華民國小兒骨科醫學會：https://goo.gl/aE3Ztg 

參考文獻

Basit, S., & Khoshhal, K. I. (2017). Genetics of clubfoot; recent progress and future perspectives. Eur J Med Genet. doi:10.1016/j.ejmg.2017.09.006

Brunner, R., Hefti, F., Freuler, F., Hasler, C., Jundt, G., Krieg, A., & Hinchliffe, R. (2015). Pediatric Orthopedics in Practice: Springer Berlin Heidelberg.

Goldstein, R., Chu, A., Sala, D., & Lehman, W. (2017). Age of Recurrence in Idiopathic Clubfoot Treated with the Ponseti Method. Bull Hosp Jt Dis (2013), 75(3), 193-197.

Graf, A. N., Kuo, K. N., Kurapati, N. T., Krzak, J. J., Hassani, S., Caudill, A. K., . . . Smith, P. A. (2017). A Long-term Follow-up of Young Adults With Idiopathic Clubfoot: Does Foot Morphology Relate to Pain? J Pediatr Orthop. doi:10.1097/bpo.0000000000001060

Ippolito, E., De Maio, F., Mancini, F., Bellini, D., & Orefice, A. (2009). Leg muscle atrophy in idiopathic congenital clubfoot: is it primitive or acquired? Journal of Children's Orthopaedics, 3(3), 171-178. doi:10.1007/s11832-009-0179-4

Maranho, D. A. C., & Volpon, J. B. (2011). Pé torto congênito. Acta Ortopédica Brasileira, 19, 163-169.  Retrieved from http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S1413-78522011000300010&nrm=iso

McCarthy, J. J., & Drennan, J. C. (2010). Drennan's the Child's Foot and Ankle: Lippincott Williams & Wilkins.

Meena, S., Sharma, P., Gangary, S., & Lohia, L. (2014). Congenital clubfoot. Journal of Orthopaedics and Allied Sciences, 2(2), 34-39. doi:10.4103/2319-2585.145593

Rios-Ruiz, J. G., Gonzalez-Torres, D. M., & Valdez-Jimenez, L. A. (2017). [Sonographic evaluation of Achilles tendon healing in tenotomies for congenital clubfoot and Ponsetis treatment. A 12-week follow-up]. Acta Ortop Mex, 31(3), 123-127.

Shah, M. Q., Khan, A., Zardad, M. S., Iqbal, R., & Ahmed, S. (2017). Ponseti Technique For Management Of Congenital Idiopathic Club Foot. J Ayub Med Coll Abbottabad, 29(2), 246-249.

Smith, P. A., Kuo, K. N., Graf, A. N., Krzak, J., Flanagan, A., Hassani, S., . . . Harris, G. F. (2014). Long-term results of comprehensive clubfoot release versus the Ponseti method: which is better? Clin Orthop Relat Res, 472(4), 1281-1290. doi:10.1007/s11999-013-3386-8

<足知識> 僵硬的扁平足----跗骨聯合症

在先前的文章兒童扁平足，我們提到了較常見的可動性扁平足(flexible flatfoot)又稱功能性扁平足(functional flatfoot)，這類型的扁平足，在坐著時可以看到足弓，不過，在站立及走路時，足弓就塌掉了，佔所有扁平足大多數。

本文要介紹的這一種扁平足，是屬於僵硬性的扁平足--跗骨聯合症，在足部的跗骨間，有2塊或2塊以上，部分相連在一起，造成結構性的改變。

發生率
根據研究，跗骨聯合的發生率大約是1%，但普遍認為真實發生率可能更高，因為還有一些無症狀或非骨性聯合，沒有被確診出跗骨聯合；而雙側都有跗骨聯合的發生率可能為50%或更高，男女發生的比率差不多，不過也有研究指出男性發生率稍多一些。

病因
跗骨聯合可分為後天與先天，後天多為創傷、手術、感染、關節炎或腫瘤造成，較罕見且多發生於成人；而先天的跗骨聯合症則多發生在青少年，這類型的跗骨聯合可能是因為在胎兒期發育時，間質(mesenchyme)的分化發生問題，研究指出可能是體染色體的遺傳造成。

上圖為一個12歲女孩，右腳有跗骨聯合，可以看到有明顯的足外翻。

分類-

不同結構

造成跗骨聯合的結構共分成三種，

• 骨性結構(Bony) 
• 軟骨(Cartilaginous) 
• 纖維組織(Fibrous) 

軟骨及纖維組織可能會隨著成長，發育成骨性結構，這可能是為什麼跗骨聯合一開始並不會疼痛的原因之一，因為在骨化之前的軟骨及纖維組織還能夠讓關節活動，在開始骨化之後，關節活動產生的拉力就會集中在周圍的骨膜，而產生疼痛，因此在出現疼痛的年齡與骨化的時間點有關聯性。

不同聯合位置
跗骨聯合可能發生在不同的骨頭上，最常發生的是

• 跟骨-舟狀骨聯合 (calcaneonavicular coalition) 
• 距骨-跟骨聯合 (talocalcaneal coalition)

另外較少發生的是距骨-舟狀骨、跟骨-骰骨、舟狀骨-骰骨聯合。

圖為距骨與跟骨聯合，在距下關節的中間小面關節出現聯合。

圖為跟骨與舟狀骨的聯合，聯合在腳踝外側。

不同位置骨聯合的骨化發生在不同時間：

• 距骨-舟狀骨：3-5歲 (talonavicular coalition) 
• 跟骨-舟狀骨：8-12歲 (calcaneonavicular coalition) 
• 距骨-跟骨：12-16歲 (talocalcaneal coalition) 

這些骨化的時間點與骨聯合產生疼痛的時間有關聯。

症狀
病患通常會在十幾歲時開始出現症狀，在八歲前可能會出現腳容易疲勞，此時跗聯合未骨化，還是纖維軟骨組織；症狀出現通常會在跗骨聯合開始骨化，腳踝的力學也開始改變。

疼痛是最常出現的症狀，同時伴隨跟骨外翻變型(valgus deformity)及距下關節僵硬(subtalar joint stiffness)，被動內翻及外翻的角度都受限，主要造成疼痛的原因可能與韌帶扭傷、腓骨肌痙攣、跗骨竇症候群(sinus tarsi syndrome)或距下關節炎(subtalar arthrosis)有關。

圖為跗骨聯合症且有嚴重的跟骨外翻，另外在墊腳尖測試時應出現腳跟內翻的動作，圖中患者完全沒有出現。

疼痛可以被定位出來，

• 跟骨-舟狀骨聯合(calcaneonavicular coalition)--附骨竇(sinus tarsi) 
• 距骨-跟骨聯合 (talocalcaneal coalition)--距下關節內側

不過疼痛也可能是瀰漫性或隱隱作痛，常在劇烈活動後或是腳踝扭傷後變嚴重，且很慢才復原。另外，反覆扭傷的病史也可能與跗骨聯合有關。

不同型的跗骨聯合也會有不同程度的疼痛、僵硬(stiffness)及變形，根據其骨聯合的位置對於距下關節活動度限制而變化。

距骨-跟骨關節聯合(middle facet)的聯合會產生較多距下關節活動度的喪失，也有很明顯的足跟外翻變型。

上圖為跟骨-舟狀骨聯合發生疼痛時可能出現的位置，在附骨竇。

上圖為距骨-跟骨聯合出現疼痛可能發生的位置，在內踝下方。

徒手檢查

• 僵硬的後足外翻+前足外展，也可能卡在後足正中或內翻。
• 距下關節角度限制；簡單測量方式-病患無法用足部外側走路，可能很困難或是出現疼痛。
• 單腳墊腳尖：缺少正常的足跟內翻的動作。
• 壓痛點：可能出現在跗骨竇或是內側距下關節(內踝下方)。
• 被動的內外翻關節度減少，幾乎所有型態的跗骨聯合都會出現。
• 在被動足內翻時，可能會有腓骨肌痙攣的現象。

在站姿時，前足有明顯外展、後足外翻；以徒手檢測活動度時，則是僵硬的。

患者的距下關節內、外翻活動度受到限制。

圖為左腳，在踮腳尖測試時，正長足跟會因為脛後肌用力而向內偏，在跗骨聯合患者因為後足被限制在外翻角度，在測試時依然會在腳跟外翻的位置。

上圖在測試腓骨肌痙攣，測試方法為被動做出內翻及外翻的動作，重複幾次後，患者出現張力，就會像圖中示範，在內翻時出現像齒輪卡卡的動。

影像檢查

X光(Conventional radiography)在檢查跗骨聯合症時，會使用三個方向拍的X光影像
1. 前往後 2. 外側觀 3. 45度斜向

跗骨聯合較難在傳統的放射影像上診斷出來，特別是距骨-跟骨聯合，因為X光中骨頭會重疊及聯合處是傾斜的，另外，若聯合是纖維軟骨X光也無法清楚辨識。

跟骨-舟狀骨聯合：
外側觀會可以看到跟骨前側突出變長，稱為「Anteater nose sign」像是食蟻獸的鼻子。
45度斜向觀可以看到90%-100%的跟骨-舟狀骨聯合。

箭頭指的位置可看到一個像食蟻獸鼻子狀的凸起，為跟骨-舟狀骨聯合的次級徵象。

45度斜向的X光影像可清楚看到舟狀骨及跟骨間的聯合。

距骨-跟骨聯合：

• 在X光影像較難直接看到距骨-跟骨聯合
• 次級徵像- C sign：可在外側X光看到，由距骨、載距突下緣可圍成一個C型的邊緣，可能與距骨-跟骨聯合有關。
• 次級徵象- Talar beak：beak指的是像鳥喙般的突出，在距-跟聯合的X光，可能會看到在距骨上方有尖尖的突起，目前被推測認為是因為距下關節因為聯合受到限制，導致距骨與舟狀骨關節一直被拉扯，舟狀骨往背側過度移動而拉扯到關節囊，出現一個骨突增生。

上圖為C型徵象，為距骨-跟骨聯合在X光可看到的次級徵象。

上圖在箭頭指的位置有一突起骨增生，推測是因為舟狀骨背曲時過度往背側跑，拉扯到關節囊造成骨增生。

電腦斷層(CT scan)

電腦斷層掃描是評估跗骨聯合的標準影像，

影像顯示跟骨-舟狀骨聯合會有關節空間變窄、縱軸下跟骨前背側的內側變寬

冠狀面則可以用來評估距骨-跟骨聯合，影像可能包含在

• 中間小面關節處有骨性的聯結
• 變寬的載距突
• Drunken waiter sign，發育不全的載距突可能是往上或往下轉，就像服務生的手無法拿好拖盤一樣，因此在關節處就會有一條斜線，無法與後側小面關節平行。

由電腦斷層影像可看出舟狀骨與跟骨間的骨聯合。

上圖為冠狀面的電腦斷層影像，紅線上為距骨，下為跟骨的載距突，因為骨聯合所以造成關節面出現狹窄及傾斜，就像喝醉的服務生手拿著托盤是歪的，因此有Drunken waiter's sign之稱。

治療
有症狀的病人之治療會根據其疼痛位置、跗骨聯合位置、症狀嚴重程度及是否出現退化現象來決定治療。而且病人的年齡、骨骼的成熟度及功能活動的程度也是決定是否手術治療非常重要的因子。


保守治療
非手術治療也就是保守治療通常是對於有症狀的距骨-跟骨、距骨-舟狀骨聯合是第一線的治療，來避免因為惡化而產生輕微疼痛包含

• 減少活動
• 功能性足部輔具(後足內側墊片、足弓支撐)
• 抗發炎藥物
• UCBL

保守治療可使用有足弓支撐及內側墊片的足部矯具。

UCBL也可以將後足支撐及穩定。

如果這些方法依然無法減輕疼痛，則需使用石膏或是walker boots 固定3-6週，固定可以減少後足及中足的活動、減低不正常的關節壓力以及細微的骨折處癒合。

若症狀在保守治療下逐漸趨緩，則需開始物理治療介入並且慢慢回到原本的活動並使用有支撐性的鞋子。保守治療用於第一次發生且尚未產生明顯關節退化的病患身上有較好的結果。

而跟骨-舟狀骨聯合的第一線保守治療包含，使用柔軟的足內墊或使用walking-cast將足部固定，可以的話將後足固定在正中位置。若保守治療後，症狀還是持續出現，手術治療則需考慮且手術治療可以有相對好的預後，年輕的病患及早切除跟骨-舟狀骨聯合有不錯的結果。

若簡單保守治療無效或症狀嚴重，則需使用石膏或足踝護具將距下關節做更完整的固定。

手術治療
手術治療分成切除聯合處(resection)及關節融合術(arthrodesis)，相較於關節融合，直接切除聯合處是更適當治療跟骨-舟狀骨聯合的方式，特別是對於年輕的患者。許多長期的研究顯示跟骨-舟狀骨聯合切除後有77%-100%的良好的預後，Cowell學者建議在14歲前手術有最好的成果。另外在聯合處切除後要再關節處放入植入物，避免骨聯合復發，跟骨-舟狀骨聯合通常會使用EDB肌肉、骨蠟(bone wax)或脂肪。

有症狀的距骨-跟骨聯合的手術治療，傳統是使用關節融合，現今也是將聯合處切除，適用在CT/MRI影像中middle-facet聯合是好的、沒有關節退化的出現；Cowell學者也建議在14歲前手術癒後較佳。另外也有學者認為若關節聯合處大於整個關節約一半以上，並且有大於16度的腳跟外翻變型，手術切除的結果較差，則需使用關節融合術。長期的研究顯示有50-94%的距骨-跟骨聯合在手術切除後有良好的成果。手術的成果與距下關節活動度的多寡息息相關。

圖為跟骨-舟狀骨聯合術後之X光，可看到兩者間出現空隙。

上圖為使用關節融合術治療的距骨-跟骨聯合之患者，可能是因為骨聯和範圍過大，而術後距下關節將失去活動度。

術後
術後需要以石膏固定3週(不能承重)，之後使用部分固定的可承重walker boots搭配關節活動度運動。而關節融合術後的復健包含固定三週(不承重)，之後使用部分固定、但不承重walker boots三週搭配關節活動度運動。


結語
跗骨聯合是少見的僵硬性扁平足，可能是遺傳造成，在足部的跗骨有2個或2個以上的骨頭相連，相連處可能是骨性結構或是纖維軟骨組織；大多在激烈運動後或受傷後開始疼痛，距下關節的關節活動度受限；保守治療方式為減低活動、使用足弓支撐及內側墊片之鞋墊、石膏固定，不過症狀如果沒有減輕或反覆發生，學者建議將聯合處切除、使距下關節活動度恢復，長期效果治療較好，不過患者的狀況不同，在臨床上的手術及治療方式還是依照足踝科醫師的判斷為主。

參考資料

Colin, F. (2013). Tibia Dome-Shaped Osteotomy for a Valgus Deformity in a Ball-andSocket Ankle Joint: A Case Report (Vol. 01).

Zaw, H., & Calder, J. D. (2010). Tarsal coalitions. Foot Ankle Clin, 15(2), 349-364. doi:10.1016/j.fcl.2010.02.003

各個年齡兒童的選鞋法

http://www.chinairn.com/userfiles/image/20160417/20160417163116_7797.jpg

相較於幾十年前，現在的孩子穿著鞋子的時間變得越來越長，寶寶的腳隨著成長，腳的型態也會跟著改變，因此在不同年齡會有不同的選鞋方法，不過在介紹選鞋之前，有一個觀念要再次跟大家強調，如果可以的話，盡量讓孩子赤腳，增加腳直接與地面接觸的時間。

許多研究都顯示，赤腳是對小朋友足部發展最好的方法，太常穿鞋會減少地面對於足部的刺激，像是西班牙的研究顯示，在城市經常穿鞋的孩子與在鄉下常常赤腳走孩子的足弓相比，都市扁平足的兒童較多，並且在5-8歲這個年齡區間有顯著差異(Werd, Knight, & Langer, 2017)

在赤腳時，足部直接接觸地面的力量可以使韌帶、筋膜的強度增加，也可以讓肌肉直接接收感覺而收縮變強壯；另外在印度、奈及利亞等國家研究也認為太早穿鞋子而減少赤腳活動的時間，會增加日後扁平足的可能！

足底有需多小肌肉、韌帶及筋膜，另外也有很多感覺受器，在赤腳時最能給予感覺刺激。

讓孩子赤腳活動，能夠幫助足弓的發育，不過到了室外，還是需要一雙合適鞋子來保護孩子的雙腳！接下來我們就開始介紹不同年齡兒童的選鞋方法：

1.  嬰兒期(0-1歲)

在嬰兒時期不需要鞋子，頂多給他一雙襪子，提供保暖。

2. 嬰兒(1-2歲)

1到2歲是幼兒在學走的階段，鞋子主要的目的是保護小朋友的腳不受到氣溫或環境的傷害，因此這個年齡層的選鞋至少要符合這個需求；不過更重要的是，正常在這個年齡層足部的發展過程中，是不需要鞋子，在數萬年前，我們的遺傳已經習慣沒有穿鞋子的腳，所以，在這個年齡所需的鞋子是要柔軟(soft)及有彈性的(flexibility)，可以讓腳自由的活動有如赤足的狀態。
如果鞋底太厚，會在足部所承受的反作用力會變大，使足部和腳踝受到拉扯(strain)，對未來足部變直變正(upright foot position)的發展產生不良的影響。

3. 嬰幼兒(2-4歲)

這個年齡的小孩變得更加好動，開始上幼稚園、參與一些簡單的運動；從發展的觀點來看，2到4歲時，足部的跗骨(tarsal bone)開始骨化，而承重在這些骨頭上，是使這些骨頭能夠規律生長的主要原因，因此，發展中的足部需要外在地面給予刺激(strain-stimuli)，而且這個拉力刺激不能被鞋子所改變；若改變了足部承受地面力量的方式，像是穿著過厚重的鞋子，就可能對於足部有不良影響。

剛開始幼兒足部的骨頭還是軟骨，還沒有完全變硬長成硬骨，大約3歲左右開始骨化，9歲幾乎骨化完全。

另外，在這個年紀，生理性的扁平足將會十分明顯，在幼稚園及幼兒體操活動所使用的運動鞋應該要有一個平穩及可動柔軟的鞋底；學者認為足弓的支撐不是必要的，有些可能會對於正常發展的腳產生影響，Baumgartner 團隊建議在學步時給予後足支撐(rear foot support)，可以讓踝關節與蹠趾關節(前腳掌彎折處) 在主要軸向動作自由活動，

以功能性來說，童鞋的結構穩定度不需要非常高，而是需要動態的穩定(dynamic stability)，在這個情形，足部可以被支撐在自然的範圍中活動並且保護足部，避免做出不符合生理性的動作；而且堅硬的地面會對兒童未訓練過的腳產生靜態的拉力(static strains)，因此鞋子的穩定度就顯得比較必要。

4. 幼兒期(4-6歲)

在這個年齡大部分的兒童都進入幼兒園，並且開始參與各種運動，他們身體的協調度會在這個年紀時大幅增加，像是走、跑、爬樓梯都能夠輕鬆完成；大部分的兒童會騎滑板車、且開始學習腳踏車(使用輔助輪)，這些增加的活動及耐力需求，會帶給足部新型態的壓力回饋。

因為足底脂肪墊的關係，兒童的腳與鞋子會有較大的接觸面積，因此不需要特別給予額外的吸震功能或過多支撐；鞋子應該有平坦的鞋底及良好的前足活動度，要能自然的在前腳掌(蹠趾關節)折屈，若中足和後足太過柔軟的話，鞋子會在中足產生非生理性的壓力(unphysiologica stress)，測試方式就是整個鞋子拿起來扭轉，中足與後足部分不可以太柔軟。

5. 學齡期(6-10歲)

在這個階段，結締組織的穩定度增加，比起年齡較小的兒童，足部的活動度變少；這個年齡的小朋友開始上學、參加社團活動，運動的強度漸漸提升，因此吸震力(absorbtion)變得較重要，除此之外，兒童在這個年齡的發展在足跟會產生比成人更多的壓力；

而地面的反作用力會在8歲時達到成人的等級；不過要在兒童的運動鞋中加入額外的避震功能也不能夠過度，足部接收這些壓力能夠刺激器官的成長，確保肌肉及骨骼能夠成長。

在這個年齡，男孩與女孩的足型也出現不同，女生的腳會比較細長，而男生在中足的地方會較寬，選鞋時也要列入考慮。

選擇一般有穩定鞋底的運動鞋。

6. 學齡晚期(12-15歲)

這個年齡足部的大小幾乎停止成長了，而結締組織的穩定度也會在15歲達到與成人一樣的穩定度，女生的腳大概長到12-13歲即停止，而男生的腳會長到14-15歲，

在這個時期的生理及運動能力都很接近成人，隨著活動增加，骨骼、肌肉與結締組織漸漸有足夠的力量能夠支撐壓力；根據不同的運動及足型，鞋子需要有不同的避震力(cushioning)，鞋子的避震力對腳來說不是必須，不過在接觸硬地面時就需要有緩衝，但相反的，過多的緩衝力是會造成神經肌肉系統傳遞過程產生問題而產生傷害；

而避震的多寡也要視運動的種類、地面材質及個人表現而定，沒有固定準則。

這個年紀的運動量變大，鞋子可以依照運動型態去選擇，平常活動的鞋子則以一般款的運動鞋即可。

最後，文章也總結了選鞋的小方法，給大家參考

(1) 定期檢查：每一個月檢查小朋友的鞋子大小一次，在幼兒時期可能一年腳就會長大3個尺寸，在學齡時，一年可能就會大2個尺寸，可以檢查小朋友在腳趾頭及腳的內外側的位置是否在拖鞋後出現紅腫，若在腳趾則表示鞋子太短，若在足部的內外側，則表示鞋子太窄了，

(2) 鞋子長度：鞋子長度必須比腳長多1.5公分左右，讓腳趾有足夠空間可以活動，穿入後腳趾前還需0.5~1公分，原則就是腳趾不可以撞到前緣。

(3) 鞋子寧願長一點或窄一點，也不要太短。

(4) 鞋底彈性：確保鞋底彈性好，將鞋子往地上壓，在大姆趾關節的位置要能輕鬆彎曲。

(5) 鞋底避震：學齡的兒童可以選加入一點避震的運動鞋，幼稚園的小朋友則不需要。

(6) 足弓支撐：正常兒童不需要過多的足弓支撐。但如有明顯旋前足(足跟外翻)，需經過專業人員給予適當支撐。

(7) 透氣：小朋友的腳會比大人留更多的汗，因此透氣度也要注意。

(8) 買鞋時間：最好是下午，在一整天走路後，腳有些腫脹的時間去買鞋，避免買了太小的尺寸。

(9) 鞋子邊緣：注意鞋子邊緣不要磨擦到阿基里斯腱(後跟腱)或腳踝。

每個月檢查兒童的鞋子大小是否合適，可以觀察小朋友的腳是否被磨擦紅腫。

學齡期兒童鞋子可以選擇較有彈性的中底，增加避震功能；4-6歲上幼稚園的小孩子則不需要。

鞋長要比腳長多約1.5公分。

觀察鞋緣的位置，是否會往內磨擦到腳踝周圍。

結語

因為小朋友足部的發育，所以在相對應的年齡層必須選擇不同的鞋，簡單分別就是在學齡前主要以柔軟、平穩的鞋款為主，到了學齡期之後的兒童則需給予較有緩衝、同時穩定的鞋子，若無特殊的運動需求，則不需要太多的避震功能；另外，小朋友腳的成長非常快，所以每個月都要檢查鞋子的尺寸是否合適，才能避免不適合的鞋子對於小朋友足部發育產生傷害。

延伸閱讀：

兒童扁平足是什麼？從足弓發展來看扁平足。

扁平足的治療方式有哪些？ 不理他、矯正鞋、開刀？

知識文首頁

小兒扁平足的治療

參考資料

Hillstrom, H. J., Buckland, M. A., Slevin, C. M., Hafer, J. F., Root, L. M., Backus, S. I., . . . Scherer, P. R. (2013). Effect of shoe flexibility on plantar loading in children learning to walk. J Am Podiatr Med Assoc, 103(4), 297-305.

Hollander, K., van der Zwaard, B. C., de Villiers, J. E., Braumann, K.-M., Venter, R., & Zech, A. (2016). The effects of being habitually barefoot on foot mechanics and motor performance in children and adolescents aged 6–18 years: study protocol for a multicenter cross-sectional study (Barefoot LIFE project). J Foot Ankle Res, 9(1), 36. doi:10.1186/s13047-016-0166-1

Walther, M., Herold, D., Sinderhauf, A., & Morrison, R. (2008). Children sport shoes--a systematic review of current literature. Foot Ankle Surg, 14(4), 180-189. doi:10.1016/j.fas.2008.04.001

Werd, M. B., Knight, E. L., & Langer, P. R. (2017). Athletic Footwear and Orthoses in Sports Medicine: Springer International Publishing.