<足知識> 蹠痛，容易被誤認為足底筋膜炎的痛(上)

「蹠痛」是個常見的足部問題, 常發生在前足腳底，有蹠痛的人常會抱怨走路會痛，嚴重的甚至站著也疼痛難耐，做治療之前，先了解蹠痛發生的前因後果，才知道哪些治療是有效的。

(翻攝自 健康人生 從腳開始)

首先，我們要先了解從人猿到人類中，足部進化的過程是如何進行的，從下圖可以看到，腳的演化過程中，足弓產生的目的，是為了增加行走距離，而抓握是最原始的動作。

而腳趾關節面的設計，也是為了往下彎(flexion)而設計，這是在演化過程中，為了因應自然界的不平路面，因此抓握是一個非常健康的動作。

但是現代人的生活，幾乎都在非常"平坦"的地面，只有極少數的機會讓腳趾有捉握的動作。等於是不斷的不斷的讓不該壓到的關節面受到壓迫。這也是為什麼穿高跟鞋的人，特別容易會有這個症狀。

​而鞋子穿太小或是有爪狀趾的人，蹠痛也不在少數。
當然，高足弓的人, 因為蹠骨跟趾骨的相對角度比較大，有蹠痛的比例會比一般人來的高。

知道了蹠痛發生的原因，就可以想通哪些治療或運動有幫助。

像是腳的抓握運動，藉由訓練腳趾的抓握，使關節可以維持在比較正確的位置；

另外，也可以選擇適當的足部輔具去作壓力的引導。

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所以當您有蹠痛的問題時，千萬千萬不要再往上伸展你的腳底，這會讓蹠痛更加嚴重！

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<足知識>兒童足跟痛Sever’s Disease 又稱骨端炎、腳跟骨骺炎---別再誤認為足底筋膜炎

兒童限定的疼痛，Sever’s Disease 足跟痛(跟骨骨骺炎、骨端炎)，又稱作 calcaneal apophysitis，是由一個美國骨科醫師James Warren Sever (1878–1964)在1912年所提出的。這種症狀常出現在高運動量的小朋友身上，像是高強度的走路、跑步、跳躍等等。

疼痛的位置通大部分位於腳跟底下，雖然外觀上不會有明顯水腫(edema)或是發紅,(erythema (redness))，但是常常會痛到讓小朋友停止活動，或是走路呈現一跛一跛的恐懼步態，因為怕痛，會有點類似踮著腳尖，一跳一跳地走。

Sever's Disease常見的疼痛位置，腳跟後側及下面

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細說Sever's Disease
兒童跟骨骺炎是由於位於跟骨的生長板因為某些因素發炎，而女生發生的年紀是8~13歲，男生是10~15歲。它可以在這個年齡區間的任何時候發生，尤其是開始青春期的前兩年，因為這個時候也正是成長最快速的時候。而由於足部生長板通常在15歲時就完成癒合，所以幾乎不會在這之後發生。跟骨骨骺炎發生的原理跟Osgood-Schlatter disease(脛骨節結軟骨炎)發生的原因很類似。

骺板是一種位於長骨各端幹骺端中的透明軟骨盤。
小孩與成人皆有生長板，但成人的生長板已停止了生長，並被骺線取而代之。

成因
在青春期早期，骨頭的成長速度很快，這時候有可能會造成腳的肌肉和肌腱來不及跟上速度，而變得比較緊或是過度的被伸張。因為這樣的力量會使的肌腱附著附近的生長板被異常的力量拉扯。

由於跟腱(Achilles tendon)是全身最強壯的肌腱，因此在長時間、不斷重複的拉扯力量後，會使得生長板產生損傷跟發炎。

如果剛好運動又是在比較硬的地面(像是操場、籃球、足球或是體操)，就更容易產生跟骨骺的拉扯力量(stress)。

跟腱試身體最強壯的肌肉

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在長時間、不斷重複的拉扯力量後，會使得生長板產生損傷跟發炎
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除了運動引起的以外，長時間的站立或是設計不好的鞋子也是成因之一，其他危險因子(會使發生機率增加)如下：

• 旋前足(pronated foot)：當走路時踝關節會往內旋轉，造成跟腱縮短或是被扭轉，造成生長板額外的負擔。
• 扁平足或是高足弓(flat or high arch)：這兩種情況都有可能使跟腱變緊。
• 長短腳(short leg syndrome)：短腳會長時間用墊腳尖的方式去觸地，增加短邊跟腱的負擔。
• 過重或肥胖(overweight or obesity)：壓在生長板上的重量增加。

設計不好的鞋子也是危險因子之一

旋前足(pronated foot)會造成跟腱縮短或是扭轉，使生長板產生額外的負擔。 ​

扁平足或是高足弓(flat or high arch)：這兩種情況都有可能使跟腱​變緊

短腳會長時間用墊腳尖的方式去觸地，增加短邊跟腱的負擔​  

過重或肥胖(overweight or obesity)易使壓在生長板上的重量增加
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症狀與表現
雙腳腳跟疼痛(後側，側邊或是底部)，除此之外也可能有一下症狀：

• 腳跟腫或是紅腫 (swelling and redness in the heel)
• 難以走路 (difficulty walking)
• 起床時不舒服或是僵硬 (discomfort or stiffness in the feet upon awaking)
• 捏跟骨兩側會不舒服 (discomfort when the heel is squeezed on both sides)
• 不敢踩腳跟的步態 (an unusual walk, such as walking with a limp or on tiptoes to avoid putting pressure on the heel)
• 症狀常在運動後變嚴重，而休息後好轉。

捏腳跟兩側時會引發症狀的疼痛 難以走路或是不敢腳跟踩地

診斷
常見依照個案的疼痛描述，也可能使用擠壓測試(squeeze test)，捏跟骨後側兩邊，如果產生的疼痛跟小朋友痛的方式一樣，也可以當作參考的依據。在X光影像上，就算有這樣的病症，也不一定在影像上顯示出來，但是可以用來排除小朋友是否有骨折的問題。

嚴重的情況下，在X-ray裡可以看到生長板有鋸子狀。
但並不適所有sever's disease的個案都可以在x-ray裡有發現。​  

治療
最立即的對應方式是立即休息，因為通常在活動後會讓情況變得更嚴重。而休息可以減少跟骨的壓迫力量，降低腫脹跟疼痛。

小朋友應該要降低或是避免會產生疼痛的運動，尤其像是赤腳在硬地上跑步，這類的運動會造成更多的跟骨衝擊。所以可以盡量做像是騎腳踏車或是游泳這種對跟骨比較沒有衝擊力量的運動。

除了休息或是改變運動以外，以下也可以幫助恢復：

• 下肢的伸展運動
• 強化肌肉和肌腱
• 使用冰毛巾冰敷足部，每次大概二十分鐘，一天兩到三次
• 使用壓縮襪
• 服用消炎藥物

如果在很嚴重的情況下，甚至可以穿上石膏2~12周，以增加復原速度。

 休息、拉筋、冰敷是最好的方式

預後與復發
對於Sever's disease最需要了解的是，如果照顧的好，這種症狀通常在2星期到2個月後消失，也不會造成未來的後遺症或是影響。越快介入處理，就越容易痊癒。而且幾乎所有的小孩，在症狀恢復以後，都可以繼續原本的活動並且不會疼痛。

雖然Sever's disease大都可以很快恢復，但如果還是長時間從事激烈運動，又不保護好腳跟的話(尤其是穿不好的鞋子)，就有可能會再復發(成長期間)，因此良好又有緩衝設計的鞋子，可以避免再次的復發。除此之外，在活動後冰敷，或是維持伸展運動也是預防的好方法。

如果小朋友有旋前足、扁平足或高弓足、其他造成Sever's disease的危險因子，也會建議用特殊的鞋具去維持角度，針對這類Sever's disease的鞋墊設計可以朝往以下方向：

• 腳跟增加緩衝墊片，避免跟骨直接撞擊地面
• 腳跟抬高，這樣可以減少跟腱往上的拉力
• 把足弓支撐住，使得跟骨可以維持在理想的位置

如果小孩子過於肥胖，也建議可以試著減輕體重。
而年紀到15歲左右，因為足部的生長板會完全癒合，所以產生Sever's disease的原因也會消失掉。



延伸閱讀:

兒童扁平足是什麼? 從足弓發展來看扁平足

扁平足對身體有什麼影響嗎?

腳背痛--足部的關節炎 ( TMT joint)

腳底的疼痛 不只是足底筋膜炎 陳彥宇醫師

發現更多資源

參考文獻

1. "Sever disease - definition of Sever disease in the Medical dictionary - by the Free Online Medical Dictionary, Thesaurus and Encyclopedia". Medical-dictionary.thefreedictionary.com. Retrieved 2014-04-29.

2. Kose, Ozkan (2010). "Do we really need radiographic assessment for the diagnosis of non-specific heel pain (calcaneal apophysitis) in children?". Skeletal Radiology 39 (4): 359–361. doi:10.1007/s00256-009-0774-y.

3. "Sever's Disease". Kidshealth.org. Retrieved 2014-04-29.

4. Hendrix CL (2005). "Calcaneal apophysitis (Sever disease)". Clinics in podiatric medicine and surgery 22 (1): 55–62, vi. doi:10.1016/j.cpm.2004.08.011. PMID 15555843.

5. Madden CC, Mellion MB (1996). "Sever's disease and other causes of heel pain in adolescents". American Family Physician 54 (6): 1995–2000. PMID 8900359.

6. Strickland JM, Coleman NJ, Brunswic M and Kocken R. (2008). "Osgood-Schlatter’s Disease: An active approach using massage and stretching". Presentation at the European Congress of Sports Science Conference. appendix1.

CMT 遺傳性馬蹄足 (Charcot-Marie-Tooth disease)

CMT是一種好發率高(1/2500)的遺傳性疾病，因此常發現整個家族有許多人都有相同的形況。

前這子拜讀足踝名醫 朱家宏的部落格，其中文章"杵狀足"一文中，有個段落如下

既然單純杵狀足現階段在台灣已經不是大問題，我們又何必來探討杵狀足呢？主要是因為類似足部攣縮的病徵並非只出現在新生兒杵狀足上，也有許多人可能因為後天創傷或病徵發生內側或後側攣縮，導致類似攣縮現象的足部變形，像是： 

• 腦性麻痺
• 外在創傷造成腓骨神經受損，影響到足部的前側、外側功能
• 罕見的遺傳神經性疾病CMT（Charcot-Marie-Tooth，恰克-馬利-杜斯氏症）也會造成腓骨神經受損
• 外側韌帶受損
• 骨頭關節、肌腱變形
• 中風造成的影響

其中的CMT遺傳疾病讓筆者特別感興趣及疑惑，再加上前陣子常接到杵狀足(馬蹄足)的個案，在製作上與一般受傷後或是代償性產生的馬蹄足，不論是角度的設定需求，以及對未來目標的設定都有很大的不同，覺得要好好的研究一下這樣的疾病。

CMT 全名為 Charcot-Marie-Tooth disease 是在1886年由 Charcot, Marie, Tooth三個學者共同發表的疾病，這種遺傳疾病會使的腓神經產生病變，有些比較嚴重的也會影響到手部功能，造成垂足或是手部功能部分損失。

CMT的足型特色，會呈現馬蹄足、鳥仔腳；比較嚴重的話手部功能也會受到影響。

在統計上，其發病率約為1/2500，約佔了全部遺傳性神經病變的90%，因此不算少見。但由於被牽涉到的基因多寡不一，所引發出來的症狀也有程度上的差別，並且在分類上也有新舊之分

傳統診斷分類是按照上肢(median or ulnar)的MCVs (神經傳導速度測試)來當作依據，以神經傳導速度38m/s為分水嶺：

• Type1<38mm<Type2 (Reilly,2007所提出的)，而正常值應為50m/s
• CMT1是所謂的肥大型(hypertrophic type; demyelinating)，大約60%在十歲以前發病，以男性較多見且嚴重程度不同。 
• CMT2是所謂的軸索型(neuronal type; axonal)，發病時間較晚，平均年齡為25歲。嚴重程度較輕。

CMT典型症狀
對稱性的末端肢體無力和肌肉萎縮，通常都是由足部開始，會先出現類似垂足、抓狀趾、感覺異常或是缺失。 

• ​有些比較嚴重的個案，尤其是年紀較輕就發病的，會伴隨著脊柱側彎。CMT比較嚴重的又稱為Dejerine-Sottas綜合症，包含了先天性髓鞘神經病變(congenital hypomyelinic neuropathy)，CHN的名稱比較常用。
• 腓神經病變，會產生垂足、爪狀趾、感覺異常等情況。
• ​小腿和大腿下1/3的部分會出現類似"鳥仔腳"(stork leg)，是由於腿部肌肉萎縮造成的。 
• 心肺能力較差 

較早發病容易伴隨脊椎側彎

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CMT由於是屬於基因性的疾病，因此在分類上也增加了用基因來分類的方式，在回顧CMT這類文章時，常常被其分類所困擾，好在有一篇文獻用圖表的方式，清楚地描述並且統整了現代的分類，由於筆者並非此專科，因此理解有限。文章出處為連結：

Charcot-Marie-Tooth disease Mary M. Reilly, Sin ´ead M. Murphy, and Matilde Laur ´

內文摘要表格如下：

左側第一欄為基因分類，而右側一欄是對應到傳統的分類，可以發現到傳統的type跟基因並無絕對的相關性，因此常常在研究分類時會被搞混。

治療

CMT臨床上並沒有根本有效的治療方式，所以大部分的治療項目都是針對症狀及生活功能來做訓練。

(下文擷取自http://patient.info/doctor/charcot-marie-tooth-disease#ref-7)

在復健運動上：

• 輕度到中度的運動可以維持或改善下肢肌力及行走的能力，但是高強度的運動要非常謹慎，若出現過度疲勞的情況，可能會讓肌肉產生更加無力的現象。
• 要避免肥胖，肥胖會使地行走更加的困難。
• 肌肉無力造成的垂足，會使小腿後肌及阿基里斯腱會越來越緊，所以每天都要做拉筋運動(heel-stretching)
• 姿勢及平衡運動的設計或許也有些幫助。
• 輔具的使用: 穩定的鞋具、AFO、手部輔具以避免腳或是手過度的變形。但是夜間垂足輔具已經被證明是沒有效果的。

使用穩定的登山高筒鞋 

外側加高的鞋墊

AFO

UCBL

藥物使用：
CMT患者常會有的疼痛通常是因為骨骼結構變形、錯誤的姿勢、肌肉疲勞或是神經傷害所產生的。因此治療方式包含了物理治療、矯正手術或是輔具。但是止痛藥物使用時要避免使用神經性至痛劑(eg, vincristine)，避免更多的神經傷害(eg, vincristine)。

目前並沒有藥物被證實可以有效的改善CMT，但隨這基因分子學的進步，已經逐漸的在發展。

手術：

通常50%以上的患者有馬蹄足(cavovarus deformaity)的情況，如果發病年紀較年輕，肌腱會隨著形狀被定型，處理的方式包含了：

• 軟組織手術：足底筋膜切除術plantar fasciotomy, 肌腱轉移tendon transfers 和肌腱放鬆術tendon releases
• 跟骨、掌骨、跗跖和跗骨的截骨術 (Osteotomies on the calcaneal, metatarsal, tarsometatarsal and tarsal bones)
• 三關節融合術Triple arthrodesis (surgical fusion of the talocalcaneal, talonavicular and calcaneocuboid joints), 這個手術是針對比較嚴重變形的患者。
• 手術也可以針對脊椎側彎或是增加手部功能(像是肌腱轉移)。

三關節融合

遺傳諮詢藉由更了解CMT的遺傳模式，可以明智的去做出醫療和生育的選擇。還可以在產前進行基因的診斷，去辨別是否會產生CMT的疾病。

與CMT相關的基因

在併發症上，由於CMT的遠端的感覺缺失及踝關節無力，要常常得觀察自己的皮膚狀況，壁面有潰瘍或是組織發炎，腳踝扭傷也是很常見的問題。

後記：CMT是屬於神經性的疾病，在研究其分類上搞混了很久(尤其是基因部分，所以避免讀者混淆，簡單帶過。請有興趣的來信或是讀一下超連結裡的文獻)。在足踝護理方面，依造個案的情況及需求，有不同的介入方式。筆者在接觸過此類患者後，發現其很難找到適合的鞋具製作者，有些是因為外觀，有些是因為舒適度。因此適當的調整及微調是極為重要的，也希望可以適當的幫助到此類的患者。

足弓訓練法(縮足運動)

把足弓當核心肌群練

從前當治療師時，遇到了有足底筋膜炎或是扁平足的小朋友，為了訓練他們的足弓，都會教所謂的"抓趾"或是"抓毛巾"運動，可是身為扁平足的我一直懷疑這個訓練的效果，總覺得這運動肯定有改善的空間，因為針對足弓肌力的感覺太少，大部分都是腳趾在用力抓。

這兩個運動是傳統最常使用的足底訓練方式

後來發現了原來還有另一種新的訓練方式，叫做"縮足運動"(shot foot exercise)，自己試了一陣子，發現真是好厲害的概念。而在實證上面，也參考了Patrick O McKeon等學者所寫的一篇回顧文章，裡面提出了一個完整個足弓訓練概念，在這裡跟大家分享一下。

運動時, 保持腳趾不動，將足跟與趾掌關節往中間集中，就是做出把腳縮短的訓練

在" The foot core system: a new paradigm for understanding intrinsic foot muscle function"一文中，提出了類似軀幹核心肌群的概念，因為當核心不穩定時，會產生錯誤的動作模式，進而造成傷害或是受傷。而足部也是一樣，因為足底的有一個功能性的弧度(由McKeno所提出)如下圖。

足部像是一個穹頂的半圓球體，由距骨為頂端往四邊分散

當我們的這個弧度產生異常時，會讓腳的動作產生錯誤的模式，進而造成其他疼痛或是傷害。

而既然提到核心運動，就要提到各系統間的相互作用。

基本上當軀幹核心在作動時可以分為三個次系統，分別為

• 被動系統(subsystem)
• 主動系統(active subsystem)
• 神經系統(neural subsystem)

足核心系統(foot core)則可以分為：

• 被動系統：骨骼及韌帶結構所組成的四個足弓(內縱足弓、外縱足弓、橫足弓、深橫足弓)，以及足底筋膜等等。
• 主動系統：內在肌群(intrinisic muscle, 主要負責local stabiltiy)，和外在肌群(extrinsic muscle, 負責大動作gobal movers)
• 神經系統：位於內在肌群、外在肌群、肌腱關節、周邊韌帶及皮膚上面的感覺受器。

這三個系統之間的相互作用，提供了穩定(stability)和彈性(flexibility)。

三個系統的交互作用，形成足部核心及控制

足底被動系統的骨頭結構及韌帶

足底四層內在肌群及背側內在肌群(intrinsic muscle)，提供動態穩定度及功能。

小腿外側肌群(extrinsic muscle)所連結的肌腱，提供動態穩定度及功能。

當足核心概念建立後，另一個問題是，要如何知道或是測量核心是否穩定?

學者其提出的方式是 把足部放在正中位置，保持舟狀骨在正確位置及高度，然後試著單腳站立30秒，去看足部能不能維持在一個穩定的位置，而不會有過度的晃動、足弓塌陷。簡單的說就是單腳站，看足底的控制穩不穩。

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左圖的腳是穩定的，而右圖就是產生了足弓塌陷或是過度的外側肌用力。
如果測試時表現像右圖，就代表不合格

訓練方法

傳統臨床上，常會要求個案抓毛巾或是夾彈珠，可是這種運動有一個缺點，就是會使用非常多的腳趾彎曲動作，實際上足弓練的就比較少，因為這些動作包含了：內在肌(intrinsic muscle)、曲姆長肌(flexor hallucis longus)、屈指長肌(flexor digitorum longus)。簡單的說就是比較沒辦法針對性地練到內在肌(intrinsic muscle)。

所以為了單獨的練到足核心肌群，作者建議做縮足運動(short foot exercise)。

至於為什麼要練這個運動呢? 知名大師Hodges' 建議在練習力量(capacity)之前，最重要的是先把控制練好(control)。這概念有點像是軀幹核心運動在訓練時，要先懂得控制骨盆在正確的位置，然後在藉由維持這個姿勢去做其他的動作，也就是姿勢要正確，再來求表現的概念。

(左圖)為軀幹核心練習的第一個動作，主要讓骨盆往後旋轉，藉此訓練骨盆的控制能力。
(右圖)練習足核心運動前，試著用腳底的力量把前後做一個靠近的動作，並且感覺如何讓足型維持在正確的位置，藉以讓足弓得到足核心肌的支撐。

當做這個縮足運動時(坐姿或是單腳站立)，跟傳統的抓毛巾運動比起來，可以使姆趾外展肌(abductor hallucis)有4倍的收縮活動 

ps.在實驗中證明當姆指外展肌、屈趾短肌、足底方肌quadratus plantae收縮，可以增加足弓的弧度。

有經驗的治療師可以參照軀幹核心訓練的程序來設計。

1. 先練習把腳放在正中位置，並且試著把跟骨與掌骨關節的距離近。(腳趾要維持原來位置，不可以往上翹或是向下抓)
2. 當比較熟練後可以慢慢的增加重量，或是輕微的動作去繼續練習維持在正中位置。
3. 慢慢地就可以邊做一些平衡訓練，邊注意有沒有維持住足核心的位置。
4. 最後可以把挑戰增加，像是單腳站立或動態行走時，試著維持住。

其他研究

• 經由4個星期的縮足訓練後，可以有效減少足弓及舟狀骨的塌陷，並且改善平衡能力及足弓高度。

• 一組做縮足運動、一組做抓毛巾訓練，在經由4個星期後，縮足運動的組別在動態平衡上可以有更高的改善。

• 在年輕成人扁平足的個案，經由4個星期縮足運動及鞋墊支撐後，可以比只用鞋墊支撐組別，在腳趾抓力跟姆指外展肌力表現上更好。

• 當患有長期足踝不穩定的個案，比起單純的練習身體平衡運動，如果同時加入足核心的訓練，在自我功能評量上，也能有更高的分數。

越來越多的研究支持這個運動的論點，除了縮足運動外，作者也提到了在研究上顯示，赤足走路或跑步也可以增加足核心能力。像是Hanna等學者發現當經過4周的赤足跟跑步，在X光上的足長可以縮短(就是結構變得比較立體)，並且可以明顯增加單腳站立和姿勢穩定度。

而這個研究可以解釋為，因為神經感覺輸入更多，可以強化足核心的動作表現，因此如果以長時間來看，運動時穿薄底鞋對於足核心來說，會比厚底鞋還好。

結語

在臨床上大部分有腳疾問題的個案，常常都會直接使用護具或是鞋具去做支撐，卻容易忽略最重要的足核心訓練，導致最後平衡及控制能力一職沒有進步。因此當個案有腳部問題時，可以有以下考量：

• 急性期或疼痛期時可以使用足部護具或矯具。
• 然後盡可能地把足核心鍛鍊起來，當鍛練起來後足部護具便可以減少使用。以達到治療的最佳目標。

長短腳怎麼墊?

長短腳的成因非常多，評估的方式也很多，但是本篇重點不在於此。

此篇文章的重點在於當確認有需要墊長短腳時，要怎麼墊才會舒服，才會好穿。

足部的關節非常的多，因此當要把腳的高度墊高時，一定要同時考慮到墊高後足弓造型的改變，還有動態行走時，重量轉移的相對關係。

在平面時，弧度和緩

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當腳跟墊起來後，足弓角度變得比較大

由上兩張圖可以看到，當腳踩在地面時，足部各個關節位置是在標準、正常的位置，可是當腳跟抬高，並作出前低後高的角度後，足弓的相對弧度會變得比較大，因為跟骨還是維持在水平地面的角度。

從後面看時，跟骨會因為抬高產生內翻(腳跟方向會向內)，使得足底外側的支撐力量變強。走路時容易擠到小趾，產生不舒服。

市面上常見的增高鞋墊，直接拉傾斜角度的增高墊，很容易會讓足部產生不適感，其作用的原因如下：

• 腳跟到前足--前低後高，在接觸面產生往前的旋轉力矩，讓足底筋膜的負擔增加。 
• 中足(足弓處)懸空，容易使足弓的結構往下塌陷，在關節處產生太多的壓迫跟擠壓，增加關節面的磨損。 
• 前足直接下壓，容易在接觸地面的位置產生壓力疼痛。 
• 足部外側會變的空虛，造成腳的外旋增加，這也容易讓足踝的關節壓力增加。

常見增高墊片，角度直接傾斜上去

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綜合以上，一個理想的腳跟墊高應該怎麼做呢?

• 首先要考慮到墊高後，腳會自然地做出外轉(supination)的角度，這是踝關節自然產生的動作，因此墊完一定要觀察一下步態，千萬不能有翻腳刀的感覺。 
• 如果加高鞋墊有搭配足弓支撐的話，盡量撐在中足的地方，這樣才不會讓中足向下塌陷。 
• 弧度支撐的長度要從蹠趾關節的起始點開始，不要往後退太多，也不要撐到踝關節下方，不然會有不舒服的感覺。 
• 可以的情況下，要避免跟骨產生往前旋轉的力矩，減少腳跟的壓力。

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在某些情況下，鞋內墊長短腳是最方便，也最不會影響穿鞋外觀的方式，但是會因為鞋型的深淺、空間而有限制，像是比較低筒的鞋子，當兩個鞋墊高度不同時，長的那隻腳常常會有"鞋子快脫落"感，如果這個感覺非常明顯，就會比較建議使用中筒或是高筒的鞋子。

因此在製作及調整鞋墊時，必須要注意到此細節，否則個案容易會因為錯誤的墊高方式，產生其他不舒服的症狀。