<足知識> 附三角骨症候群 Os Trigonum Syndrome，腳踝後側走路痛、墊腳尖更疼痛

臨床上有時會遇到，客人在走路時，有時會覺得腳跟後面(阿基里斯腱附近)疼痛, 尤其在最墊腳尖動作時會更加的明顯，感到十分困擾。

由於症狀有時出現有時消失，不知道是怎麼一回事，這種情形有可能是附生三角骨在作怪。

附生三角骨是一個在距骨後外側的附生骨，也就是一顆多長出來的骨頭，若出現問題會造成腳踝後側的疼痛。

正常會在兒童8-11歲時出現，是一個次級骨化中心，可以在X光影像中看到，通常在其出現後一年，會與距骨融合。

在成人中有大約7%的人附生骨並未與距骨融合，成為游離的小骨頭；不過，大多數人是沒有症狀的。

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b圖箭頭指的就是附生三角骨的位置，在距骨後外側。

但在某些個案中，附生三角骨可能會在跟骨、距骨及脛骨後側之間受到擠壓，造成不適，

通常是在做腳板往下踮(蹠屈)到底時，腳踝後側感到疼痛，這也稱為後側腳踝夾擠症候群(posterior ankle impingement syndrome)；

後側腳踝夾擠症候群常見在兒童運動員，而且需要長期做腳踝蹠屈到底的活動，像是芭蕾舞者、體操選手、足球員、潛水員、武術家、跑下坡的跑者等等；經常穿高跟鞋也可能造成。

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芭蕾、足球、潛水等運動，腳踝都需要不斷用力做蹠屈的動作，容易造成腳踝後側夾擠。

而造成後側腳踝夾擠的原因還有許多，可分為"軟組織"或是"骨性結構"造成，

骨性結構：像是骨刺增生、附生三角骨或距骨後側骨折...等；而軟組織則可能是肌腱、韌帶、關節囊損傷，及增生的疤痕組織造成踝關節夾擠。

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左圖A-E皆為骨性結構造成後側腳踝夾擠；F圖則表示紅點周圍的軟組織結構造成的夾擠。 右圖為腳踝後側(後往前看)，有許多韌帶及肌腱經過，另外還有關節囊。https://radiopaedia.org/articles/posterior-ankle-impingement-syndrome ; http://radsource.us/posterior-ankle-impingement/

病因
附生三角骨本身不會產生疼痛，通常是在過度使用或是受傷之後才出現症狀。
會產生疼痛通常有兩個原因，1. 過度使用 2. 創傷 (Nyska & Mann, 2002)

過度使用：經常做用力蹠屈腳踝(踮腳尖)的動作；因為這類型的運動，會使踝關節能做的蹠屈角度逐漸變大，漸漸減少跟骨與脛骨間的距離，因此，若是有任何不正常的結構出現在這個區域，就可能會造成夾擠。

創傷：受到過度蹠屈的壓力或是蹠屈+內翻(翻腳刀)扭傷後而造成，像是車禍、運動，這個力量會造成腳踝的後內側受到擠壓，可能造成附生三角骨錯位(displacement)，產生疼痛。 (Yu, 2016)

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症狀與評估

●   踝關節後側疼痛(deep pain)，特別是在用力做蹠屈(plantar flexion)動作時；被動的腳踝蹠屈也會感到疼痛。
●  觸診距骨後側時會感到疼痛。
●  急性期時，腳踝後側可能腫脹。

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影像檢查

可由X光影像看到附生三角骨。
​(McCarthy & Drennan, 2010)
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核磁共振MRI(左圖)與電腦斷層CT(右圖)影像也可以看到附生三角骨的位置。
http://www.foot-pain explained.com/ostrigonum.html; https://radiopaedia.org/cases/os-trigonum-5

治療方式
●  休息、冰敷。
●  固定。
●  服用抗發炎藥物。
●  針對發炎的附生三角骨周圍注射類固醇及麻醉。
●  維持背屈角度(腳尖向上翹)。

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物理治療
●  超音波治療：幫助減低發炎及腫脹。
●  按摩放鬆小腿緊繃的肌肉。
●  足部及小腿的肌肉訓練，幫助穩定踝關節。
●  踝關節及中足關節鬆動，來恢復適當的關節活動機制。​

手術治療

若保守治療3-6個月依然無法完全改善或是運動型態(需要做最大腳踝蹠屈)，最後則需藉由手術來切除附生三角骨，另外，若周圍的韌帶、關節囊、肌腱因長期的受壓產生疤痕組織，也可能一併清除；手術方式分為兩種，開放手術(Open surgery)及關節鏡手術(Arthroscopic approach)；文獻指出，患者接受關節鏡手術後，需要穿著控制足踝動作的護具(Controlled Ankle Movement walking boot)下承重，並且需要每天做腳踝及大腳趾的關節活動，2週後，病患可以換回普通的鞋子，並且開始做肌力及關節活動度的訓練。不過臨床上，手術方式及術後的復健，依每位患者狀況不同，醫師有不同的考量。

結語

其實在足部有許多部位都可能有附生骨，一般來說這些附生骨原本並不會產生疼痛，通常是因為受傷或是過度使用後造成的，因為多了一塊骨頭，所以可能造成該部位在活動時，可能較不穩定、或是周圍組織像是肌腱、韌帶的活動空間會受到擠壓；若運動還是需要長期做腳踝蹠屈動作的話，保守治療的效果可能有限，最後可能需要手術切除附生骨，才能回復原本的活動。若沒有極限角度的運動需求，只要將足部（尤其是腳跟）擺在適當的位置，讓附生骨減少重複壓迫，都可以有不錯的改善。

版主臨床心得
這個症狀在臨床上常被誤判，因為疼痛位置與跟腱（阿基里斯腱）近似，再加上許多足部不穩定的足外翻也會有，這時候如果傻傻的穿了腳跟墊高(有跟的)的鞋子，很容易讓情況加劇，除了可以用X-ray判定（足踝骨科) 外，也可以先試著減少墊腳尖的動作，或是減少足部扁平(跟骨往前旋)的程度。

參考資料
DeLisa, J. A., Gans, B. M., & Walsh, N. E. (2005). Physical Medicine and Rehabilitation: Principles and Practice: Lippincott Williams & Wilkins.

Easley, M. E., & Wiesel, S. W. (2011). Operative Techniques in Foot and Ankle Surgery: Wolters Kluwer Health/Lippincott Williams & Wilkins.

McCarthy, J. J., & Drennan, J. C. (2010). Drennan's the Child's Foot and Ankle: Lippincott Williams & Wilkins.

Nyska, M., & Mann, G. (2002). The Unstable Ankle: Human Kinetics.

Oestreich, A. E. (2009). Growth of the Pediatric Skeleton: A Primer for Radiologists: Springer Berlin Heidelberg.

Rungprai, C., Tennant, J. N., & Phisitkul, P. (2015). Disorders of the Flexor Hallucis Longus and Os Trigonum. Clin Sports Med, 34(4), 741-759. doi:10.1016/j.csm.2015.06.005

Yu, J. S. (2016). Musculoskeletal Imaging: Case Review Series E-Book: Elsevier Health Sciences.

<足知識> 足部與膝關節炎的關聯性

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在上一篇 (膝關節退化原因及機制) 後，接下來要開始更深入的探討如何預防及處理。
退化性膝關節炎在中老年族群上是很常見的肌肉骨骼系統疾病，在大於55歲的成年人中，有四分之一以上的人抱怨膝蓋疼痛，而這群人中又有一半以上有X光影像上的膝關節退化，在MRI影像上也有軟骨損傷出現；雖說退化性關節炎的發生率很高，不過其病因目前依然未知。

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上圖為膝關節的MRI影像，可以看到右側箭頭所指的位置是內側膝關節軟骨，變得較外側軟骨薄。

有研究證據指出，許多退化性膝關節的特徵皆與膝關節的機械性承重(mechanical loading)有關；
正常人在承重時，膝關節會承受大約2.5-3倍的體重重量，走路時，地面傳來的反作用力會經由腳跟外側，向上傳至膝關節內側，因此，膝關節內側受到的壓力原本就比外側大。

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正常人膝關節承重時，關節內側原本就承受較大的壓力，

步行時，地面反作用力會由腳跟外側傳至膝關節側。(Neumann, 2013)

由此可想，每走一步就是對膝關節內側施壓，但是不要擔心，我們還有膝關節外側的組織來幫忙吸收這個不平衡的張力，就是外側附韌帶以及髂脛束。
正常人對於這個不對稱的壓力並不會對膝關節產生太大的問題，但是在某些人身上，就會出現內側關節軟骨過度磨損，造成退化性關節炎，
當內側關節軟骨磨損變薄，膝關節就會產生變形，也就是膝內翻，但確切原因目前依然未知。

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膝關節的外側的髂脛束及外側副韌帶會吸收膝關節承重時所產生的內翻力矩。(Neumann, 2013)

那足部與膝關節又有什麼關係呢?

目前已有研究顯示，扁平足與內側退化性膝關節炎兩者有相關性；
在2012年，澳洲 Levinger 等學者的研究中，測量了正常與內側退化性膝關節患者，兩組間的足部運動學(foot kinematics)有些差異，他們認為因為內側膝關節退化後的內翻變形後，承重下，為了使足底能貼地，足部會使用旋前的方式(Levinger et al., 2012)；

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由上圖可以看到膝內翻變形與扁平足同時出現

(圖片來源: https://www.kintec.net/blog/knee-osteoarthritis-degenerative-arthritis/)

不過也有學者認為膝關節退化，是因為扁平足對膝關節造成的旋轉量過大，在膝關節軟骨產生過多的壓力及剪力；在2011年， Gross 等學者的研究，探討扁平足與膝疼痛、膝內側軟骨損傷(medial TF cartilage damage)之關聯，發現扁平足的程度與膝蓋疼痛、內側關節磨損是呈線性關係增加；但發現，扁平足中有內側脛骨股骨關節軟骨磨損的受試者中，並不只有膝內翻的個案；因此，此實驗結果並不支持膝內翻後，足部利用旋前來代償貼地的這個推測(Gross et al., 2011)。

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(Gross et al., 2011)

因為足部旋前造成脛骨內轉，這個旋轉造成膝關節壓力分佈不平均。

結語

目前雖然無法確定退化性膝關節炎與扁平足的因果關係，但可以確定的是，過度旋前足會造成膝關節產生過多的旋轉，且增加關節壓力；研究及臨床顯示使用足部特殊角度在退化性關節炎上，對於疼痛減低以及膝關節受力減少都有減少，因此改變下肢的生物力學，可以減少內側膝關節壓力。

上一篇--- 膝關節退化成因(研究回顧)

參考資料

Gross, K. D., Felson, D. T., Niu, J., Hunter, D. J., Guermazi, A., Roemer, F. W., . . . Hannan, M. T. (2011). Association of flat feet with knee pain and cartilage damage in older adults. Arthritis Care Res (Hoboken), 63(7), 937-944. doi:10.1002/acr.20431

Levinger, P., Menz, H. B., Morrow, A. D., Feller, J. A., Bartlett, J. R., & Bergman, N. R. (2012). Foot kinematics in people with medial compartment knee osteoarthritis. Rheumatology (Oxford), 51(12), 2191-2198. doi:10.1093/rheumatology/kes222

Neumann, D. A. (2013). Kinesiology of the Musculoskeletal System - E-Book: Foundations for Rehabilitation: Elsevier Health Sciences.

<膝知識>膝關節退化

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​http://www.physiciansweekly.com/rising-prevalence-symptomatic-knee-oa/

膝蓋退化性關節炎是因為膝關節的生物力學壓力不正常分布，再加上損傷的速度比修復的速度快，長久造成關節軟骨及骨下軟骨磨損，導致造成疼痛和功能活動變差。

大多發生在45歲以上的中年人，60歲以上成年人甚至有30%患有退化性關節炎；

可能造成膝關節退化的危險因子有許多，包含先天生理上的因素、結構上的變異與活動型態等等，

年齡、性別、賀爾蒙、種族、基因遺傳、天生的發展因素、體重、受傷、工作、運動、機械性因子、關節排列、關節鬆弛、疾病等等；而且通常造成關節炎的原因不只一種，是由數個因子共同影響。

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基因
對於退化性關節炎，基因遺傳無疑地佔有一席之地，在許多雙胞胎及家族研究中，皆指出遺傳對於膝、髖關節炎有一定的影響；而且大多是多個基因互相影響，較少是單一基因造成。


年齡
年齡也是對關節影響很大的因子之一。隨著年齡增加，關節炎的流行率及發生率也變高，可能是因為關節暴露在越來越多危險因子下累積的結果；另外，生理上的退化，像是軟骨變薄、肌肉力量變弱、本體感覺變差，使得關節在活動中受到挑戰時，處理問題的能力變差。

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http://health.usnews.com/health-news/patient-advice/articles/2016-05-03/recovering-from-chronic-knee-hip-and-back-pain-without-surgery

賀爾蒙與性別
女性不只比男性更容易得到關節炎，得到關節炎的狀況也更嚴重；而停經後婦女，因為雌激素減少，會造成關節內組織的合成與代謝恆定性失去平衡，更增加了關節炎的風險。(Roman-Blas, Castañeda, Largo, & Herrero-Beaumont, 2009)

肥胖
體重過重一直以來都被認為是膝關節炎的危險因子之一，過重的體重會使膝關節所承受的壓力過大，造成損傷；研究發現，減重5公斤可以減少50%得到退化性關節炎的風險；另外，若是已發生的關節炎，減重可以降低疼痛及增加功能。

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https://obesityepidemicisu.wordpress.com/2015/05/

受傷
膝關節曾受傷也是影響關節炎的因子，像是關節面骨折、半月板損傷後切除、前十字韌帶撕裂，都會增加得到退化性膝關節炎的風險，對骨骼肌肉系統也會產生傷害。

膝關節排列位置
也就是髖-膝-腳踝之排列角度，任何力量從正中位置或是髖-膝-踝連線向外移動，就可能會影響膝蓋承受的重量分布。因此，不正確排列的膝關節會有較高的風險發展成退化性關節炎。

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若承重線因膝內翻往膝關節內側位移，造成膝關節內側壓力變大；膝外翻則相反。

關節鬆弛
因為膝關節鬆弛造成的膝內翻或外翻，都可能是造成膝關節炎的危險因子，另外，退化性關節炎本身也會加重內翻或外翻的鬆弛角度。

肌肉力量
肌力與退化性關節炎之關係十分複雜，有學者認為股四頭肌肌力退化是因為關節炎的疼痛造成的結果；除此之外，肌力變弱也會加重膝關節損傷程度。不過，也有學者指出，在膝關節排列歪斜及關節過度鬆弛的個案，股四頭肌力量越大越可能使關節退化的進程變快。


膝關節退化的分級
目前臨床常使用的分級系統為 Kellgren and Lawrence System，共分為5個等級

​(Hayashi et al., 2016)

不過也有學者提出，這個分級方式也有其限制，因為過度強調了骨刺的重要度，而忽略了其他症狀及功能問題；在治療時疼痛不一定完全是骨刺所造成，周圍的肌肉、韌帶、關節囊等等，都可能是造成疼痛的原因；

延伸閱讀: 

兒童扁平足是什麼? 從足弓發展來看扁平足

扁平足對身體有什麼影響嗎?

腳背痛--足部的關節炎 ( TMT joint)

腳底的疼痛 不只是足底筋膜炎 陳彥宇醫師

發現更多資源

參考資料

Bonnin, M., & Chambat, P. (2008). Osteoarthritis of the knee: Springer Paris.

Hayashi, D., Roemer, F. W., & Guermazi, A. (2016). Imaging for osteoarthritis. Ann Phys Rehabil Med, 59(3), 161-169. doi:10.1016/j.rehab.2015.12.003

Michael, J. W. P., Schlüter-Brust, K. U., & Eysel, P. (2010). The Epidemiology, Etiology, Diagnosis, and Treatment of Osteoarthritis of the Knee. Deutsches Arzteblatt International, 107(9), 152-162. doi:10.3238/arztebl.2010.0152

Roman-Blas, J. A., Castañeda, S., Largo, R., & Herrero-Beaumont, G. (2009). Osteoarthritis associated with estrogen deficiency. Arthritis Research & Therapy, 11(5), 241-241. doi:10.1186/ar2791

Sharma, L., Dunlop, D. D., Cahue, S., Song, J., & Hayes, K. W. (2003). Quadriceps strength and osteoarthritis progression in malaligned and lax knees. Ann Intern Med, 138(8), 613-619.

Tanamas, S., Hanna, F. S., Cicuttini, F. M., Wluka, A. E., Berry, P., & Urquhart, D. M. (2009). Does knee malalignment increase the risk of development and progression of knee osteoarthritis? A systematic review. Arthritis Rheum, 61(4), 459-467. doi:10.1002/art.24336

Zhang, Y., & Jordan, J. M. (2010). Epidemiology of osteoarthritis. Clin Geriatr Med, 26(3), 355-369. doi:10.1016/j.cger.2010.03.001
https://radiopaedia.org/articles/kellgren-and-lawrence-system-for-classification-of-osteoarthritis-of-knee

凍甲 (嵌甲)的原因及改善方式

嵌甲又稱為凍甲，英文為Ingrowing nail、Onychocryptosis，顧名思義就是指甲往肉裡面長，嵌了進去，造成疼痛或是感染，通常發生在足部；對於嵌甲，有許多的治療方法，包含保守治療及手術治療；

當您出現類似症狀時，務必要尋求醫師治療，特別是糖尿病、免疫系統較差或是有其他足部問題之患者。

什麼是嵌甲？

嵌甲是當兩側趾甲向內長，穿入趾甲旁的肉，產生疼痛；趾甲旁的皮膚也可能出現感染或是發炎，任何腳趾都可能發生，但通常發生在大姆趾；通常會發生在青少年及年輕成人，另外嵌甲發生的男女比為3:1。

老年人也有5-10%的發生率，值得注意的是， 因為年齡增加造成的周邊血管循環變差、感染機率增加，得到嵌甲後的感染問題，例如潰瘍與蜂窩性組織炎，可能更加嚴重。

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造成嵌甲的原因

• 不正確的趾甲修剪，把指甲剪的又短又圓，甚至陷入肉裡。
• 穿著不合適的鞋子或過緊的襪子，例如高跟鞋、尖頭鞋，這種會讓腳趾頭擠在一起的鞋子。
• 大量流汗(例如：運動時)，經常運動的人流汗多，可能發生嵌甲問題。
• 趾甲曾受傷或是天生趾甲畸形、變形的人也容易發生嵌甲。
• 真菌感染
• 扁平足或姆趾外翻的個案，因為足型的關係，造成腳趾容易互相擠壓，而導致嵌甲。

​當趾甲穿入兩旁的皮膚後，表面皮膚看起來正常，但細菌可能已經進入皮膚內，並造成感染，因此適當的清潔非常重要。

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若把腳趾甲修剪過短，容易使趾甲向下往皮膚長，造成疼痛及感染

嵌甲的分期與症狀

嵌甲的病理學分期分為三期，

• 第一期：在趾甲周圍的皮膚可能會有些發紅，直接壓迫及走路時會感到疼痛。
• 第二期：感染的情況更嚴重些，紅腫痛變得更明顯且有化膿出現，趾甲旁有硬皮及肉芽組織增生，輕壓就會感到非常疼痛，幾乎無法走路。
• 第三期：感染問題更糟，有黃綠色的化膿從趾甲周圍流出，疼痛感更強烈，周圍皮膚肉芽組織出現過度增生、超出趾甲面。

嵌甲的治療方法

如果還在初期(第一期)，嵌甲的部分比較小、感染少，可以利用以下方法來避免強況惡化：

• 改變剪指甲的方式 

❎ 不要把趾甲往下挖剪、剪得太短、或剪成圓形
✅ ​沿著邊緣平平的剪，並且把趾甲邊緣清潔乾淨。 

• 泡10-20分鐘溫水(肥皂水)使周圍硬皮軟化，再塗藥膏或服用抗生素。
• 利用貼布將趾緣的皮膚往外拉。

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圖片來源：https://drdandrapacz.wordpress.com/2013/04/01/ingrown-toenails-onychocryptosis-unguis-incarnatus/

利用膠布貼住趾甲旁的皮膚，並往對側拉，固定在對側，可以將趾甲旁的皮膚向外拉開，減少嵌甲的疼痛

結語

若疼痛、發炎持續無法改善或是已經進入第二、三期，尤其是糖尿病、免疫系統疾病的患者，還是要尋求專業人員的幫助，像是做一個小手術(甲床重建術等等)，讀者們可以參考足踝專科醫師--朱家宏醫師所寫的凍甲：拔趾甲外您還有其他選擇！   http://chujohn.tian.yam.com/posts/12372255


延伸閱讀: 文章列表

參考資料：
Edmunds, M. W. (2016). Procedures for the Primary Care Provider: Elsevier - Health Sciences Division.
Khunger, N., & Kandhari, R. (2012). Ingrown toenails. Indian J Dermatol Venereol Leprol, 78(3), 279-289. doi:10.4103/0378-6323.95442

Menz, H. B. (2008). Foot Problems in Older People: Assessment and Management: Churchill Livingstone.

Porter, D. A., & Schon, L. C. (2007). Baxter's The Foot and Ankle in Sport: Elsevier Health Sciences.

http://www.dermnetnz.org/topics/ingrown-toenails/
http://chujohn.tian.yam.com/posts/12372255

<店長閒聊>我的小孩需要穿這樣嗎？

一位四歲小孩，穿著厚重"矯正鞋"，媽媽帶來問，他的小孩需要穿這樣嗎？

看了一下，雖然有些扁平(足外翻)，但是觀察肌肉張力正常，赤腳的足弓作動也很有力，再加上父母都沒扁平，當時我們的建議是不需要這麼早介入，再觀察看看，因為還在發展正常值。(雖然半年前我們也這樣說，著急的父母就接受其他廠商說法，提早"矯正")

穿了三個月，小朋友還是很抗拒，所以又帶過來看@@ (其他地方做的)。小小渴望自由的腳，被厚重的矯正鞋囚禁著，裡面還有一雙過厚的鞋墊，雖然穿上後看起來比較正，但是卻抑制了正常的足弓發展。反而脫掉鞋子後幾分鐘，足弓才又懂得用力。

有時候過多的限制，反而壓抑了發展。扁平與否，也不是只看角度說了算，還包含肌肉張力跟關節穩定度！

對兒童來說，足弓鞋墊的目的是要誘發用力與控制，而不是把腳架死死的，讓外觀看起來漂亮，為了這個目的，我們才發展出固定回來調整及追蹤，除了更能瞭解鞋墊進度，也讓我們避免過多的介入及錯誤角度。

整理來說，市面上稱之為矯正鞋，其實就是堅固的鞋體與大底。而鞋墊目的是誘發而不是固定，過多的固定只會讓足部控制發展受到限制。而赤腳野跑也是種訓練，另外如果小朋友五天還不能適應就是種警訊，應該要進行鞋墊的調整了(除了某些特別強化支撐的個案外)。

延伸閱讀: 文章列表

<足知識>姆趾外翻 (下) -運動篇

我們在 <足知識> 姆趾外翻(上) 這篇文章，介紹了姆指外翻的生成原因及症狀，今天就來告訴大家，改善姆趾外翻的運動有哪些！

以下運動都要遵守這幾個原則：

• 赤腳做。 
• 難度變化：坐 → 雙腳站 → 單腳站 
• 花費的時間依個案而有所不同，標準是至少一天一回，每個動作重複至疲倦為止，需維持五秒。 
• 運動時，專心注意肌肉收縮的感覺，並在每天的活動中，努力維持這些肌肉收縮。

縮足運動 

與上一篇 "足部核心運動" 提到的縮足運動方法相同，就是將足弓縮短的運動，有以下幾個要點：

• 維持腳跟、大姆指及小拇指的蹠骨頭貼地。
• 大姆指蹠骨頭向下壓，同時讓足弓縮短並提高，肌肉在用力的感覺時，會感覺足弓底下有酸酸的感覺。
• 不能出現腳趾抓起來的動作。

開足運動

開足運動主要是誘發外展姆趾肌收縮，將外翻的姆趾往內拉，

這個運動會有一點困難，而且若是變形較嚴重的人，因為肌肉長期被拉長，會更難找到發力的感覺。

1. 稍微提起(extension)及分開腳趾頭，要維持前足和腳跟在地面。
2. 將小指往下及外用力的貼到地面上。
3. 接著將大姆趾打開同時下壓用力。

踮腳運動

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這個運動是訓練支持腳踝及足部的肌肉

1. 將膝蓋穩定的維持在微彎的角度，將足弓提起並穩定，同時維持足跟稍微往內(身體中線)→誘發脛後肌收縮。
2. 將腳跟抬離地板，重心維持在腳球的位置。
3. 接著再慢慢將重心移動至其他腳趾。

結語

運動訓練需要持續4-6週，輕微的姆趾外翻可以利用運動訓練或是足部矯具來矯正；若是變形大於40度以上，並且有嚴重疼痛的患者，建議還是先找足踝專科醫師檢查，了解是否需要手術或是物理治療的介入，盡早尋求專業幫忙，才能避免問題持續惡化。

延伸閱讀：

拇指外翻(上) 成因及分類

足知識首頁

蹠痛- - 前腳掌痛

參考資料：

Glasoe, W. M. (2016). Treatment of Progressive First Metatarsophalangeal Hallux Valgus Deformity: A Biomechanically Based Muscle-Strengthening Approach. J Orthop Sports Phys Ther, 46(7), 596-605. doi:10.2519/jospt.2016.6704

McKeon, P. O., Hertel, J., Bramble, D., & Davis, I. (2015). The foot core system: a new paradigm for understanding intrinsic foot muscle function. Br J Sports Med, 49(5), 290. doi:10.1136/bjsports-2013-092690

<足知識> 姆趾外翻(上)

姆趾外翻 是足部常見的問題，發生在第一蹠趾關節，最典型的特徵是大姆趾向外側、第二趾的方向偏移，依嚴重程度，外翻的角度可能很大或輕微，嚴重的個案，大姆趾內側會有明顯突起的滑囊炎、第一蹠骨半脫位、關節炎，甚至其他腳趾頭也被影響；

發生的年齡也不太一定，有姆趾外翻的家族史，可能在青少年時期就出現，不過最常發生的族群是在30歲以上的女性，有研究指出大於65歲的女性有35%都有姆趾外翻；另外，穿著高跟鞋或楦頭窄的鞋子更是會增加姆趾外翻的發生率。

若放任症狀不管，可能持續惡化，影響日常走路及生活品質，並且有研究指出姆趾外翻會增加老年人跌倒的機率。

姆趾外翻發生在第一蹠趾關節，大姆趾向第二趾偏移。

不同程度的姆趾外翻，臨床上以站姿下的X光，來測量角度。

病因

造成拇趾外翻可能的原因有非常多，兩個最常發生的可能原因是不合適的鞋子以及遺傳使個案傾向於容易有姆趾外翻，天生的姆趾外翻很少，不過可能因為遺傳使得個案足部的構造在數十年後，比一般人容易發展出姆指外翻，常見的原因有以下幾種： 

鞋子：窄楦頭鞋及高跟鞋

窄楦頭的鞋子導致足部需要適應鞋頭空間，所以大拇指向外偏移，軟組織攣縮、骨骼排列被擠到新的位置；研究發現，穿著高跟鞋時，在大姆趾會有較大往後外側的剪力，導致在長期承重步行時，大姆趾漸漸向外側偏移，這可能是造成姆趾外翻的原因。

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鞋子的楦頭窄，導致大腳趾被擠壓外翻，且走路時會產生將姆趾往外拉的力量，使外翻角度變大。

第一蹠骨內翻 (Metatarsus primus varus)

第一蹠骨內偏是天生的結剖構造變異，會導致第一蹠骨相對第二趾骨的角度特別大，一般來說若兩蹠骨間夾角大於14度即為此情況，由於第一蹠骨楔狀骨關節向內傾斜，可能因鞋頭的形狀壓迫使大姆趾外翻，且又因為弓弦作用導致屈姆長肌把第一近端趾骨拉向外翻的位置。(Salter, 1999)

圖1是天生的第一蹠骨內翻；圖2為13歲的青少年，有天生第一蹠骨內翻，後天因穿鞋壓迫，出現姆趾外翻。

當姆趾被擠到外翻的位置，變的像弓形，屈肌和伸肌在這個情況下用力，會把大姆趾更往外拉。

第一蹠骨較長 (Long first metatarsal)

第一蹠骨比較長(較正常長度長)時，在第一趾幅受到的鞋子的壓力會比較大，穿在鞋子裡也比較容易會向外偏，使大姆趾傾向於向外側傾斜。

較長的大姆趾，穿鞋時會受到向外壓力大，而容易發展成姆趾外翻

因為大姆趾比較長，在走路的推進期時，會產生向外的分力，造成姆趾外翻。

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肌肉失能 (Muscle dysfunction)

姆趾外展肌與內收肌的肌力不平衡，造成把姆趾向外拉的肌肉過度活化，而出現姆指外翻。 由肌電圖研究顯示，姆趾外翻個案的外展姆趾肌(abductor hallucis muscle)活動降低。不過，肌肉失能究竟是發生在姆指外翻之前或之後目前依然未知。

外展姆趾肌動作是把大姆趾向內展開，離開第二趾，如果肌力變弱，會使大姆趾容易被內收肌往第二趾方向拉，造成姆趾外翻。​

足部旋前 (Foot pronation )
距下關節旋前 (Subtalar joint pronation) → 

導致前足活動度變大 (forefoot hypermobile)→ 
地面反作用力使第一蹠骨背屈及內翻 (first metatarsal dorsiflexion and invert)→ 
造成大姆趾的向外側偏移→ 第一蹠趾關節的內側韌帶受損 → 
可能使姆趾外翻角度更大 。(Menz, 2008)

而且，許多研究指出，過多的旋前足(pronated foot)會使姆趾外翻的角度變大，所以治療時，矯正足部旋前也是非常重要的。

因為距下關節旋前，使跟骨與距骨之間位置在較鬆散的位置，進而導致前足的穩定度也變差。

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在走路時，因為地面反作用力會使第一趾幅背屈，也就是足弓往下塌，而且第一趾幅背屈(dorsiflexion)會合併內收(inversion)，所以就會使第一趾骨更向內側偏(遠離第二趾方向)。

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因為第一蹠骨往內偏，大姆指在步行時會產生向內的力量，造成內側韌帶被拉扯，最後可能變鬆，使姆指外翻角度更大。

症狀 

• 滑囊炎：大腳趾內側的軟組織和骨突出現紅腫疼痛。
• 鎚狀趾：當變形漸漸嚴重，一直向外偏的大姆趾可能會阻礙其他趾頭，造成鎚狀趾(hammar toe)或爪狀趾 (claw toe)，這個現象會改變承重的模式、足底角質增厚。
• 長繭：大多是在二到四趾下有較分散型的繭，而在第二趾會有圓核狀的繭，主要是不正常的壓力導致。
• 蹠痛：因為重量分布會漸漸轉移到大姆趾外側，可能會產生蹠痛在其他腳趾。
• 扁平足：因為姆趾外翻使得足底肌肉的收縮方向改變、韌帶變鬆，漸漸的也可能使扁平足越來越嚴重。
• 關節活動度受限：較嚴重的個案，可能出現第一蹠掌關節的屈曲(flexion)、伸直(extension)角度受到限制；影響到走路或日常生活。

內側滑囊炎：可能因為鞋子摩擦更加嚴重，更換較寬楦頭的鞋子，可減輕疼痛。

第二趾被大姆趾擠壓而出現槌狀趾，可能產生疼痛。

力學分布不正常，導致足底某些位置受到較多摩擦而長繭。

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姆趾外翻也可能因為不正常的壓力分布，產生蹠痛；疼痛的位置大約在上圖的紅色區域。

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姆趾外翻大多都會合併扁平足。

結語 

姆趾外翻是常見的足部問題，病理力學機制複雜，可能是天生的結構導致，而且大多是漸漸發展成姆趾外翻，當然在越初期就開始治療介入，可以避免症狀惡化。

若變形嚴重，可以尋求足踝科醫師，做手術的介入，依造照開刀方式與專業度，在預後上也有很大的不同，保守治療部分有鞋墊介入、貼紮、護具穿戴及足底肌肉運動訓練等等，會在下一篇文章為大家做更完整的介紹。

延伸閱讀: 

姆趾外翻 (下) -運動篇

腳踝內側的骨頭特別突出??---附生舟狀骨症候群

腳踝與腳底的麻、痛、灼熱感-足部的神經壓迫1- 跗骨隧道症候群

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